為貫徹落實《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》（國辦發[2014]50號），加快發展我省商業健康保險，經省政府同意，現提出以下意見：

一、總體要求

（一）充分認識加快發展商業健康保險的重要意義。商業健康保險是由商業保險機構對因健康原因和醫療行為導致的損失給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關的醫療意外保險、醫療責任保險等。加快發展商業健康保險，有利于與基本醫療保險銜接互補、形成合力，夯實多層次醫療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求；有利于促進健康服務業發展，增加醫療衛生服務資源供給，推動健全醫療衛生服務體系；有利于處理好政府和市場的關系，提升醫療保障服務效率和質量；有利于創新醫療衛生治理體制，提升醫療衛生治理能力現代化水平；有利于穩增長、促改革、調結構、惠民生。

（二）指導思想和目標。全面貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，堅持以人為本，豐富健康保障；堅持政府引導，發揮市場作用；堅持改革創新，突出專業服務。充分發揮市場機制作用和商業健康保險專業優勢，擴大健康保險產品供給，豐富健康保險服務。推進健康保險同醫療服務、健康管理與促進等相關產業融合發展。

到2020年，基本建立與我省經濟社會發展水平相適應的商業健康保險服務體系，形成市場體系完備、運行機制完善、產品形態豐富、經營誠信規范的現代商業健康保險服務業，商業健康保險賠付支出占衛生總費用的比重顯著提高，基本滿足人民群眾健康保障服務需求。

二、工作任務

（一）擴大商業健康保險供給。

1.豐富商業健康保險產品。充分發揮商業健康保險對基本醫療保險的補充作用，把商業健康保險建成社會保障體系的重要支柱。在完善基本醫療保障制度、穩步提高基本醫療保障水平的基礎上，大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險，鼓勵商業保險機構針對我省保險市場特點提供多樣化、多層次、規范化的健康保險產品和服務。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。鼓勵商業保險機構積極開發與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。根據多元化醫療服務需求，探索開發針對特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務的健康保險產品。開發藥品不良反應保險。發展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，大力開展長期護理保險制度試點，加快發展多種形式的長期商業護理保險。開發中醫藥養生保健、治未病保險產品，滿足社會對中醫藥服務多元化、多層次的需求。積極開發滿足老年人保障需求的健康養老產品，實現醫療、護理、康復、養老等保障與服務的有機結合。鼓勵開設殘疾人康復、托養、照料和心智障礙者家庭財產信托等商業保險。鼓勵我省有條件的企業建立商業健康保障計劃。

2.加快發展醫療執業保險。加快發展醫療責任保險、醫療意外保險，探索發展多種形式的醫療執業保險。鼓勵推動醫療強制責任保險，積極推進建立醫療糾紛調解新機制。促進醫療機構提高投保積極性，加大對醫療責任保險參保率的考核力度，擴大醫療責任保險覆蓋面。到2015年底，實現全省三級公立醫療機構醫療責任保險覆蓋率達到100％，二級公立醫療機構醫療責任保險覆蓋率達到90％的總體目標。加強醫療衛生行業與保險行業之間溝通協調，完善醫療糾紛調解工作機制，提高醫療糾紛調解水平。保障醫患雙方合法權益，推動建立平等和諧醫患關系。支持醫療機構和醫師個人購買醫療執業保險，醫師個人購買的醫療執業保險適用于任一執業地點。鼓勵通過商業保險等方式提高醫務人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。

3.建立健康產業科技創新保障機制。促進醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展，在商業健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰略性新興產業。探索建立醫藥高新技術和創新型健康服務企業的風險分散和保險保障機制，幫助企業解決融資難題，化解投融資和技術創新風險。穩步推進醫藥企業專利保險試點。

4.支持小額人身保險持續良性發展。鼓勵商業保險機構積極開發適合農民、低保人群、殘疾人、進城務工人員、小微企業員工等低收入群體的補充醫療、意外傷害等多種小額人身保險產品，緩解低收入人群面臨的困難，滿足低收入群體的保險保障需求。各地、各有關部門要進一步加強對小額人身保險的支持引導和宣傳力度，逐步使小額人身保險成為社會保障體系的重要組成部分。

（二）持續完善醫療保障服務體系。

1.推進并規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險。遵循收支平衡、保本微利的原則，推進商業保險機構承辦城鎮居民和新農合大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。適時推動參合農民意外傷害保險由商業保險機構承辦。規范商業保險機構承辦服務，規范招投標流程和保險合同，明確結余率和盈利率控制標準，與基本醫療保險和醫療救助相銜接，提供 “一站式 ”服務。建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，增強抗風險能力。結合我省實際情況，進一步完善新農合大病保險承辦模式、信息系統對接和即時結算服務，確保城鄉居民大病保險業務協調、健康、可持續發展。

2.穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。充分發揮商業保險機構在專業技術、機構網絡、人才隊伍、信息系統等方面的優勢，提供收付費、投資、賬戶管理、精算等服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。規范經辦服務協議，建立激勵和約束相結合的評價機制。綜合考慮基金規模、參保人數、服務內容等因素，科學確定商業保險機構經辦基本醫保費用標準，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態調整機制。

3.完善商業保險機構和醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，成為商業保險機構定點醫療機構。利用商業健康保險公司第三方購買者作用，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾問題。發揮商業健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫療費用支出。在已開展城鄉居民大病保險和其他醫療保險經辦服務的地區，建立并運用醫療保險醫療費用智能審核系統，強化商業保險機構對定點醫療機構醫療費用的監督控制和評價。

（三）提升管理和服務水平。

1.加強管理制度建設。完善保險機構健康保險業務的單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等制度。商業保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。加強行業服務評價體系建設，規范健康保險服務標準，盡快建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度，建立健全商業保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設，及時向社會群眾公開考核評價和誠信記錄。

2.提升專業服務能力。商業保險機構要加強健康保險管理和專業技術人才隊伍建設，強化從業人員職業教育，持續提升專業能力。根據經辦相關保險業務的管理和服務要求，按照長期健康保險的經營標準，完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專業經營和服務水平。

3.提供優質服務。商業保險機構要精心做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，簡化理賠手續，確保參保群眾及時、方便享受醫療保障待遇。發揮統一法人管理和機構網絡優勢，開展異地轉診、就醫結算服務。通過電話、網絡等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢和投訴服務。運用現代技術手段，發揮遠程醫療和健康服務平臺優勢，共享優質醫療資源，不斷創新和豐富健康服務方式。

4.提高信息化建設水平。鼓勵商業保險機構參與人口健康數據應用業務平臺建設。支持商業健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業保險機構開發功能完整、安全高效、相對獨立的健康保險信息系統，運用大數據、互聯網等現代信息技術，提高人口健康數據分析應用能力和業務智能處理水平。

5.加大監督管理力度。建立并完善多部門監管合作機制，按照職責分工加強對商業保險機構的監督檢查，依法及時處理處罰有關違法違規行為，確保有序競爭。加大商業健康保險監督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環節的監管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規范商業健康保險市場秩序。商業保險機構要主動接受和配合政府有關職能部門的監督。加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為的處罰力度，情節嚴重的取消經辦資格。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關查處。建立商業保險涉訴案件的溝通協作和訴訟調解對接機制，堅持依法、公正原則，保護保險消費者和商業保險機構的合法權益。規范傷殘鑒定行為，客觀、公正地對涉及醫療保險和醫療責任保險等保險事故當事人人身傷害程度做出科學鑒定。

三、保障措施

（一）加強組織領導和部門協同。各地、各有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署，在省深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通和配合，完善政策，創新機制，協調解決商業健康保險發展中的重大問題。各地、各有關部門要根據本意見要求分工負責，結合自身實際，加強組織保障、逐項分解任務、細化配套措施、定期跟蹤督辦，合力推進我省商業健康保險業持續健康發展。

（二）引導保險資金投資健康服務產業。發揮商業健康保險資金長期投資優勢，鼓勵商業保險機構遵循依法、穩健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫療、社區養老、健康體檢等服務機構，承接商業保險有關服務。擴大健康服務業用地供給，加強對具有社會公益性的商業健康保險用地保障工作。支持保險機構參與健康服務產業鏈整合，推動保險機構探索運用股權投資、戰略合作等方式，設立醫療機構和參與公立醫院改制。創造有利條件，吸引商業保險機構在我省投資興辦健康服務業機構。鼓勵保險機構按照風險可控、商業可持續原則加大對我省健康服務業的支持力度，創新適合健康服務業特點的保險產品和服務方式，擴大商業健康保險業務規模。

（三）完善財政稅收等支持政策。落實國家相關購買商業健康保險的稅收優惠政策，落實企業為職工支付補充醫療保險費有關企業所得稅政策，完善健康保險有關稅收政策。堅持市場配置資源，鼓勵健康服務產業資本、外資健康保險公司等社會資本在我省投資設立專業健康保險法人機構，支持各種類型的專業健康保險機構在我省設立分支機構。

（四）營造良好社會氛圍。大力普及商業健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識。以商業健康保險滿足人民群眾非基本醫療衛生服務需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經驗。建立商業健康保險輿論引導合作機制，堅持正確的輿論導向，尊重商業保險專業規律，樹立契約精神。完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。加強行業自律，倡導公平競爭與合作，共同營造推進商業健康保險發展的良好氛圍。

吉林省人民政府辦公廳
2015年7月11日