《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》已經2008年1月24日市政府第22次常務會議審議通過，現予公布，自公布之日起施行。正保會計網校

市 長
二○○八年二月一日

杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法

　　第一條 為保證基本醫療保障基金的安全，維護基本醫療保障參保人員的合法權益，根據《中華人民共和國行政處罰法》等有關法律法規的規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本市行政區域內發生的違反基本醫療保障制度規定的行為，依照本辦法處理。

　　本辦法所稱基本醫療保障制度，包括城鎮職工基本醫療保險制度（含農民工醫療保險）、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和醫療困難救助制度。

　　第三條 市勞動保障行政部門負責本市的基本醫療保障管理工作。各區、縣（市）勞動保障行政部門負責本統籌地區內的基本醫療保障管理工作。各級醫保經辦機構具體負責本統籌地區內基本醫療保障的日常管理工作。

　　衛生、民政、財政、稅務、價格、食品藥品監管、教育、工商、審計、公安等行政管理部門按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。

　　勞動保障行政部門可以委托本統籌地區的醫保經辦機構，對定點醫療機構、定點零售藥店的收費標準、藥品價格及基本醫療保障服務情況實施監督檢查，對違反基本醫療保障制度規定的行為進行調查和處罰。

　　第四條 參加基本醫療保障的單位（以下簡稱用人單位）偽造證明、提供虛假證明或虛報、重報醫療費的，由醫保經辦機構追回違規支出的基本醫療保障基金，并由勞動保障行政部門對用人單位處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他責任人分別處以500元以上2000元以下的罰款。

　　第五條 基本醫療保障參保人員（以下簡稱參保人員）及其他人員有下列行為之一的，由醫保經辦機構追回違規支出的基本醫療保障基金，并由勞動保障行政部門處以500元以上2000元以下的罰款：

　　（一）將本人的基本醫療保障證（卡）出借給他人使用，或將本人基本醫療保障待遇轉給他人享受的；

　　（二）偽造或冒用他人的基本醫療保障證（卡）就診的；

　　（三）通過重復就診，或偽造、涂改、毀損醫療文書等手段，配取與本人疾病不符、與基本醫療保障制度規定不符的藥品、藥械，或超量配取藥品、藥械，或騙取與本人疾病不符、與基本醫療保障制度規定不符的醫療服務的；

　　（四）變賣基本醫療保障藥品目錄內藥品、藥械，或變賣基本醫療保障服務項目內醫用材料、服務項目的；

　　（五）拒不配合勞動保障行政部門、醫保經辦機構的監督檢查，在監督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫療文書等資料的；

　　（六）其他違反基本醫療保障制度規定的行為。

　　第六條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，除由醫保經辦機構追回違規支出的基本醫療保障基金，并按其違規費用占醫保經辦機構當月審核醫療費的比例，扣除其當月申請撥付的醫療費外，情節嚴重的，由勞動保障行政部門對其法定代表人和直接責任人分別處以500元以上2000元以下的罰款，情節特別嚴重的，由勞動保障行政部門并處取消其定點醫療機構資格：

　　（一）診治、記賬時不校驗基本醫療保障證（卡）的；

　　（二）將非參保人員的醫療費或非基本醫療保障基金支付范圍的費用列入基本醫療保障基金支付范圍的；

　　（三）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；

　　（四）將不符合住院條件的參保人員收住入院，或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的；

　　（五）接診時不審閱參保人員以前的病歷記載，或重復給藥，或非因診療需要進行檢查、治療，或重復檢查、治療的；

　　（六）接診時不記載病歷，或病歷記載不清楚、不完整、與處方或發生的醫療費不符，或發生的醫療費與病情不符的；

　　（七）由于價格違法行為造成基本醫療保障基金損失的；

　　（八）不按處方管理規定開具處方，或超量配給藥品、藥械的；

　　（九）向患者提供假冒偽劣藥品、藥械或醫用材料的；

　　（十）拒不配合勞動保障行政部門、醫保經辦機構的監督檢查，在監督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫療文書等資料的；

　　（十一）其他違反基本醫療保障制度規定的行為。

　　定點醫療機構及其工作人員有套取現金，或將生活用品、保健滋補品等非基本醫療保障基金支付范圍的費用列入基本醫療保障基金支付范圍行為，或通過偽造、涂改醫療文書、單據、報表等手段騙取基本醫療保障基金的，勞動保障行政部門應當取消其定點醫療機構資格。

　　第七條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除由醫保經辦機構追回違規支出的基本醫療保障基金，并按其違規費用占醫保經辦機構當月審核醫療費的比例，扣除其當月申請撥付的醫療費外，情節嚴重的，由勞動保障行政部門對其法定代表人和直接責任人分別處以500元以上2000元以下的罰款，情節特別嚴重的，由勞動保障行政部門并處取消其定點零售藥店資格：

　　（一）不校驗基本醫療保障證（卡）的；

　　（二）不按處方規定配（售）藥品、藥械，或超劑量配（售）藥品、藥械的；

　　（三）將非基本醫療保障基金支付范圍的費用列入基本醫療保障基金支付范圍的；

　　（四）向患者提供假冒偽劣藥品、藥械或醫用材料的；

　　（五）不執行價格管理部門規定的藥品、藥械或醫用材料價格，造成基本醫療保障基金損失的；

　　（六）拒不配合勞動保障行政部門、醫保經辦機構的監督檢查，在監督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫療文書等資料的；

　　（七）其他違反基本醫療保障制度規定的行為。

　　定點零售藥店及其工作人員有套取現金，或將生活用品、保健滋補品等非基本醫療保障基金支付范圍的費用列入基本醫療保障基金支付范圍行為，或通過偽造、涂改醫療文書、單據、報表等手段騙取基本醫療保障基金的，勞動保障行政部門應當取消其定點零售藥店資格。

　　第八條 醫保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令其限期改正，挽回經濟損失，情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人分別處以500元以上2000元以下的罰款，并依法給予行政處分：

　　（一）未按規定將基本醫療保障費轉入參保人員個人賬戶和相關基金（資金）賬戶的；

　　（二）擅自減免或未按規定程序核銷用人單位和參保人員應當繳納的基本醫療保障費的；

　　（三）擅自更改基本醫療保障標準或不按規定執行基本醫療保障基金支付標準的；

　　（四）故意延遲支付定點醫療機構、定點零售藥店應撥款項的；

　　（五）利用職務和工作之便謀取私利的；

　　（六）因工作失職或違反紀律造成基本醫療保障基金損失的；

　　（七）其他違反基本醫療保障制度規定的行為。

　　第九條 勞動保障行政部門和其他有關行政管理部門的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或上級主管部門、監察機關依法追究其行政責任。

　　第十條 違反基本醫療保障制度規定的行為，涉及其他法律、法規規定的，由有關部門依法處理。

　　第十一條 鼓勵單位和個人對違反基本醫療保障制度規定的行為進行舉報。對舉報屬實且提供的線索未被主管部門掌握，并為查處重大違法行為提供主要線索和證據的單位或個人，由勞動保障行政部門按有關規定給予獎勵，并為其保密。

　　第十二條 本辦法自公布之日起施行。杭州市人民政府2003年11月30日杭州市人民政府令第199號發布、2004年11月30日杭州市人民政府令第217號修改的《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》同時廢止。