各縣市人民政府，州政府各部門、各直屬機構，州直企事業單位，人民團體，駐州各單位：

　　州勞動和社會保障局制定的《昌吉回族自治州工傷保險就醫和結算管理暫行辦法》、《昌吉回族自治州工傷生育保險調劑金管理暫行辦法》、《昌吉回族自治州醫療生育工傷保險監督員管理暫行辦法》及《昌吉回族自治州城鎮職工基本醫療生育工傷保險舉報獎勵暫行辦法》經州人民政府研究同意，現印發給你們，請認真遵照執行。

昌吉回族自治州工傷保險就醫和結算管理暫行辦法

　　第一條　為保障工傷（含職業病，下同）職工合法權益，進一步規范工傷保險就醫和結算管理，合理使用工傷保險基金，根據《工傷保險條例》和有關政策規定，結合我州實際，制定本暫行辦法。

　　第二條　工傷保險就醫實行定點醫院、康復中心協議管理。與工傷保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）簽訂《工傷保險醫療服務協議書》的醫院、康復中心，作為工傷保險定點醫院、康復中心（簡稱定點醫院）。定點醫院應認真履行協議規定的義務，本著“因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，向工傷職工提供及時、便捷、優質的醫療服務。

　　第三條　參保單位發生因工傷害事故，應將受傷人員送往定點醫院救治。因情況緊急需就近到非定點醫院搶救的，用人單位須在三日內向經辦機構報告，待傷情穩定后，應及時轉定點醫院治療。

　　第四條　受傷參保職工到定點醫院救治，用人單位應向醫院出具參加工傷保險的證明。定點醫院應主動詢問用人單位參保情況。用人單位因故不能出具參保證明的，應向首診醫師和醫保科說明情況，并在三日內補交參保證明。受傷職工在認定工傷前發生的醫療費用，暫由所在單位墊付；認定工傷后仍需住院治療的，用人單位持《工傷認定結論通知書》到經辦機構備案，并由經辦機構通知醫院實行掛帳管理。用人單位墊付的工傷醫療費用，由用人單位與經辦機構直接結算。

　　第五條　定點醫院應實行一日清單制。定點醫院對工傷病人每日發生的醫療費用要填制一日清單，作為經辦機構和用人單位結算費用的原始憑據。實行微機聯網后，定點醫院應按信息管理要求實時向經辦機構傳送信息數據。

　　第六條　工傷保險用藥按照現行《自治區基本醫療保險、工傷保險藥品目錄》執行。

　　第七條　工傷職工因傷情需做CT、核磁等大型儀器檢查或特殊治療的，須由定點醫院的主治醫師提出申請，經定點醫院同意后方可進行。因搶救等特殊情況需做特殊檢查、治療的，可先行檢查、治療，三日內補辦相關手續。定點醫院應加強對大型醫療設備和特殊治療項目的管理，嚴格掌握診療指癥，大型設備檢查的陽性率應達到75%以上標準。

　　第八條　工傷職工住院床位費用，按物價部門核定的普通病房標準結算；因傷情需住監護病房的，其床位費按物價部門核定的監護病房標準結算。住監護病房職工傷情緩解后，定點醫院應及時調整病房。

　　第九條　工傷職工因傷情需安置心臟起搏器、置換人工器官、體內置放或治療中使用一次性醫用材料的，由定點醫院提出申請，經辦機構審核后方可使用。使用上述進口產品所發生的費用按國內同類產品價格結算。

　　第十條　工傷職工因傷情需要轉異地就醫的，須經定點醫院提出轉診意見，并附單位和個人申請，報經辦機構審核。異地就醫期間的醫療費用，先由用人單位墊付，經辦機構審核后予以結算。第十一條　職工因公出差期間發生工傷事故，經外埠醫院搶救已脫離危險期、且傷情基本穩定的，應及時轉回本州定點醫院治療。職工公派出國工作期間發生工傷的，境外救治所發生的醫療費用，參照國內同等傷情的平均費用予以報銷，不足部分由用人單位承擔。

　　第十二條　用人單位未在規定時限內申請工傷認定的，在勞動保障行政部門認定其工傷前發生的醫療費用，由用人單位承擔。第十三條　按照有關規定確認屬于舊傷復發或專科特殊醫療依賴的，須持《職工因公傷殘證書》到指定的定點醫院就醫，醫療費用由工傷保險基金支付。

　　第十四條　經確認符合康復條件的工傷職工，應在傷病相對穩定時，早期介入醫療康復和職業康復。其康復治療的醫療費用，由工傷保險基金支付。

　　第十五條　工傷保險實行按月結算制度。定點醫院于每月10日前將上月工傷費用報經辦機構，工傷經辦機構應做好參保職工工傷（含康復）費用的審核和結算工作，于每月25日前將核定后的定點醫院上月發生費用撥付定點醫院；對單位或個人墊付費用的報銷，核準后及時辦結。

　　第十六條　定點醫院有下列行為之一的，所發生費用工傷保險不予支付：

　　（一）擅自提高收費標準、增加收費項目所收取費用的；

　　（二）掛、冒名住院、不按住院標準收治病人所發生費用的；

　　（三）收治非因工傷所發生醫療及康復費用的；

　　（四）因醫療事故所發生費用的；

　　（五）不按結算要求和信息管理規定傳報費用的；

　　（六）未按規定審核的CT等大型儀器檢查或特殊治療費用的；

　　（七）違反本暫行辦法和協議條款發生其他費用的。

　　第十七條　參保單位或個人有下列行為之一的，所發生費用工傷保險不予支付：

　　（一）超標準床位費用及其他特需服務項目費用的；（二）達到出院標準拒不出院所發生費用的；

　　（三）未按規定辦理轉診在異地就醫發生費用的；（四）違反工傷保險規定發生其他費用的。

　　第十八條　各級勞動保障行政部門依法對工傷保險費用的支付情況進行監督檢查。對違反工傷保險規定的定點醫院，工傷經辦機構可依據本暫行辦法和《工傷保險醫療服務協議書》條款進行處理；對不按協議規定提供服務的，應提前30日告知定點醫院，解除服務協議，報州勞動保障行政部門備案。

　　對騙取工傷保險待遇的單位和個人，勞動保障行政部門責令其退回已支付的工傷保險基金，并處以違規金額一至三倍的罰款。

　　構成犯罪的，應依法追究刑事責任。州勞動保障行政部門對違反《工傷保險條例》、《新疆維吾爾自治區實施〈工傷保險條例〉辦法》及有關政策的定點醫院取消定點資格。

　　第十九條　本暫行辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。

　　第二十條　本暫行辦法自2005年7月1日起施行。

　　昌吉回族自治州工傷、生育保險調劑金管理暫行辦法

　　第一條　為了保證自治州及各縣市工傷、生育保險金按時足額發放，進一步規范工傷、生育保險基金管理，增強其調劑功能，特制定本暫行辦法（以下簡稱暫行辦法）。

　　第二條　工傷、生育保險調劑金調劑范圍指州直及各縣市工傷、生育保險基金入不敷出時，可按本暫行辦法申請工傷、生育保險調劑金。

　　第三條　工傷、生育保險調劑基金的申請條件

　　（一）州直及各縣市應認真完成自治州下達的征繳任務，按時足額上交工傷、生育保險調劑金。在動用本級歷年滾存結余款項后仍不能保證工傷、生育保險金支付的，可向自治州申請調劑金。

　　（二）工傷、生育保險調劑金的使用范圍應嚴格按照國家和自治區有關規定執行。

　　第四條　工傷、生育保險調劑金的審批程序

　　（一）州直及各縣市申請調劑金，由當地社會保險經辦機構提出書面申請并填報工傷、生育保險調劑金申請表，經縣市勞動保障和財政部門簽署意見后，上報自治州勞動保障部門、財政部門和工傷、生育保險經辦機構。

　　（二）自治州工傷、生育保險經辦機構負責統籌全州調劑金申請的審核，對符合基金調劑條件的，提出調劑方案，報自治州勞動保障和財政部門審批后實施。

　　第五條　工傷、生育保險基金調劑方式

　　（一）依照《自治州啟動工傷保險實施辦法》、《自治州啟動生育保險實施辦法》，州直及各縣市按實際征繳基金10%的比例提取調劑金。調劑金在每季末通過工傷、生育保險基金財政專戶上交。

　　（二）自治州財政部門根據審批后的基金調劑方案，通過州本級財政專戶將工傷、生育保險調劑金及時劃撥到相關縣市工傷、生育保險金財政專戶，相關縣市財政應及時將工傷、生育保險調劑金劃撥到工傷、生育保險經辦機構的工傷、生育保險基金支出戶，以保證工傷、生育保險金按月足額使用。

　　（三）縣市完不成當年征繳任務的，不予撥付調劑金。

　　第六條　工傷、生育保險調劑金的監督檢查

　　（一）自治州勞動和社會保障局、財政局應定期或不定期地對下撥的工傷、生育保險調劑金使用情況進行監督檢查。各縣市的工傷、生育保險調劑金使用情況要接受當地財政、審計部門的監督。

　　（二）工傷、生育保險基金應專款專用，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。如有擠占、挪用的，一經發現，嚴肅查處，除不予調劑基金外，應按照有關規定追究當事人和領導者的責任。

　　第七條　本暫行辦法由自治州勞動和社會保障局、財政局負責解釋。

　　第八條　本暫行辦法自2005年7月1日起施行。

昌吉回族自治州醫療、生育、工傷保險 監督員管理暫行辦法

　　第一條　為加強醫療、生育、工傷保險定點醫療機構、定點零售藥店的醫療服務管理，切實維護參保人員合法權益，完善醫、保、患三方制約機制，結合我州實際，特制定本暫行辦法（以下簡稱暫行辦法）。

　　第二條　暫行辦法規定的監督員是指按有關規定程序聘任的并按確定的監督范圍對定點醫療機構、定點零售藥店的違規行為進行監督的人員（以下簡稱監督員）。

　　第三條　監督人員由州勞動行政部門面向社會公開招聘。第四條　監督員由勞動保障行政部門負責對其進行業務培訓，培訓合格后，發給統一的《基本醫療、生育、工傷保險監督員聘書》，并開展監督工作。

　　第五條　監督員應具備的職業要求：

　　（一）遵紀守法、廉潔奉公、作風正派、實事求是；

　　（二）忠于職守、證件齊全、恪守職業道德；

　　（三）不與被監督單位建立經濟關系，不擔任被監督單位的顧問或在被監督單位兼職。

　　第六條　監督員職責：監督員有權對定點醫療服務機構進行監督，定點醫療服務機構（定點醫院、定點門診、定點藥店）有下列行為之一的，監督員應及時向勞動保障行政部門報告。

　　（一）持他人個人帳戶手冊冒名就醫（包括門診、住院）的；

　　（二）不嚴格掌握住院診斷標準，將屬于門診治療的病人收住院，辦理掛床住院（住院期間不在院）的；

　　（三）做假記帳單、假病歷、假處方辦理掛名住院的（收取醫療、生育、工傷保險本，辦理實際不存在的住院登記）；

　　（四）通過以藥換藥、以藥換物等形式將應由個人自付的費用記入基本醫療、生育、工傷保險帳內的；

　　（五）直接或變相結算基本醫療、生育、工傷保險藥品目錄及診療項目目錄外的保健品、化妝品、醫療器械、生活用品及美容美體、義齒鑲裝、洗浴等項目或強制推銷、搭銷自費藥品、診療項目的；

　　（六）搭車檢查、配藥，超量配藥轉手倒賣，非法牟利的；

　　（七）拒收危重病人或為降低均次住院費用違規分解住院人次的；

　　（八）為參保人員虛開發票、騙取醫療、生育、工傷保險基金的；

　　（九）擅自為未取得定點資格的醫療機構提供醫療、生育、工傷保險結算服務的；

　　（十）為參保人員配售假冒偽劣、過期失效藥品、服務質量及服務態度惡劣的；

　　（十一）其他違反基本醫療、生育、工傷保險、衛生、藥監、物價管理部門規定的行為。

　　第七條　監督員職權和人身安全依法受到保護，任何單位和個人不得干涉、阻撓和侵犯。

　　第八條　監督員應嚴格執行醫療、生育、工傷保險的各項政策，接受社會監督，有下列行為之一者取消監督員資格，情節嚴重的依據有關規定處理。

　　（一）利用職權包庇和袒護定點醫療服務機構的；

　　（二）在檢查中沒收藥品據為己有的；

　　（三）以權謀私或工作失職造成醫療、生育、工傷保險基金損失的；

　　（四）工作不認真負責，造成應檢查出的問題而未查處的；

　　（五）不堅守工作崗位，擅離職守的。

　　第九條　監督員采取按片區包干的辦法，對片區內定點醫療服務機構的服務行為進行監督。監督員實行片區輪崗制。監督員的工資待遇另行規定。

　　第十條　建立監督員月會制度。定期對醫療、生育、工傷保險管理中出現的新情況、新問題進行通報。

　　第十一條　本暫行辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。

　　第十二條　本暫行辦法自2007年1月1日起施行。

昌吉回族自治州城鎮職工基本醫療、生育、工傷保險舉報獎勵暫行辦法

　　第一條　為加強城鎮職工基本醫療、生育、工傷保險管理，進一步規范城鎮參保人員就醫、購藥行為和定點醫療服務機構的醫療服務行為，維護參保人員的合法權益，保證醫療、生育、工傷保險基金安全使用。依據《中華人民共和國勞動保障監察條例》（國務院第423號令），結合我州實際，制定本暫行辦法（以下簡稱暫行辦法）。

　　第二條　任何單位和個人（以下統稱舉報人）均有權對參保人員、定點醫療服務機構、勞動保障行政部門、社會保險經辦機構及其工作人員違反醫療、生育、工傷保險規定的行為進行舉報。

　　第三條　州勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責城鎮職工醫療、生育、工傷保險違規舉報和獎勵工作，其職責是：

　　（一）受理舉報人以電話、電報、傳真、信函、電子郵件、當面口頭等形式對醫療、生育、工傷保險違規行為的舉報；

　　（二）受理、處理和管理舉報材料；

　　（三）承辦、交辦、督辦舉報案件；

　　（四）上報、通報舉報案件的查辦情況；

　　（五）開展對舉報人的保護、獎勵工作；

　　（六）建立舉報獎勵檔案。

　　第四條　舉報范圍：

　　（一）向參保人員配售假冒偽劣、過期失效藥品的；

　　（二）以藥換藥、以藥換物的；

　　（三）為參保人員進行醫療和配藥服務時搭車配藥的，或者強行推銷、搭銷自費藥品的；

　　（四）多記多收醫藥費用，增加醫療保險統籌基金支出或者參保人員個人負擔的；

　　（五）故意將門診病人掛名住院的；

　　（六）擅自將分支或者協作醫療機構納入醫療、生育、工傷保險定點醫療服務范圍，為不具備定點資格的醫療服務機構提供《個人帳戶手冊》劃取費用服務的；

　　（七）將《個人帳戶手冊》轉借他人使用，并為他人購藥或者冒名住院的；

　　（八）冒用他人《個人帳戶手冊》或利用醫療、生育、工傷保險有關醫療照顧政策，超量配藥，轉手倒賣，非法牟利的；

　　（九）為參保人員虛開發票，騙取醫療、生育、工傷保險基金的；

　　（十）未嚴格執行醫療服務和藥品價格政策，違反價格管理規定收費的；

　　（十一）擠占、挪用基本醫療、生育、工傷保險基金的；

　　（十二）利用職權索要財物，侵害定點醫療服務機構利益并設法包庇和袒護定點醫療服務機構違規行為的；

　　（十三）在檢查中沒收藥品據為己有的。

　　（十四）其他違反醫療、生育、工傷保險有關規定的行為。

　　第五條　舉報人可通過來訪、來信、來電等多種形式進行舉報，舉報采用實名制。

　　第六條　勞動保障行政部門對屬受理范圍的舉報案件應如實登記，接到舉報5個工作日內提出處理意見，并報單位負責人批準，應在職責范圍內依照有關規定進行處理。

　　第七條　凡符合受理范圍的舉報案件，應當自受理之日起30日內辦理完畢。案件特殊的，報單位負責人批準后可以適當延長，最長不得超過60日。

　　第八條　對被舉報當事人違法違規行為的處理，應當事實清楚、證據確鑿、定性準確、處理公正、程序合法、手續完備。

　　第九條　醫療、生育、工傷保險違規舉報獎勵以州為單位組織實施。

　　第十條　獎勵標準實行分段累計制：舉報落實騙取醫療、生育、工傷保險基金1000元以下的，按騙取金額的40%獎勵；1001元以上5000元以下的，按30%獎勵；5001元以上10000元以下的，按20%獎勵；10001元以上50000元以下的，按10%獎勵；50001元以上的按5%獎勵。

　　第十一條　勞動保障行政部門具體負責獎勵金的審批，建立健全舉報獎勵金的審批、兌現、發放、領取以及登記等工作制度。第十二條　舉報人應在接到獎勵通知書之日起6個月內持本人身份證等有效證件到被舉報所在地勞動保障行政部門領取獎金，逾期則作自動放棄處理。

　　第十三條　勞動保障行政部門采取下列措施為舉報人保密。

　　（一）對舉報人的姓名、工作單位、家庭住址、電話號碼及舉報內容予以保密，舉報材料專人保管；

　　（二）嚴禁將舉報材料轉給被舉報人；

　　（三）宣傳報道或獎勵舉報人時，未經舉報人同意，不得透露或公開舉報人身份。

　　第十四條　勞動保障行政部門工作人員違反本辦法第十三條規定，造成泄密以至損害舉報人的利益或人身安全的責任人，按《中華人民共和國勞動保障監察條例》第三十一條規定嚴肅處理；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

　　第十五條　本暫行辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。

　　第十六條　本暫行辦法自2007年1月1日起施行。

　　昌吉回族自治州人民政府辦公室
二00六年十月二十八日