各區、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

　　《杭州市少年兒童大病住院基本醫療保險試行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真遵照實施。

　　二○○六年十二月四日

杭州市少年兒童大病住院基本醫療保險試行辦法

　　一、為完善杭州市基本醫療保障體系，保障少年兒童的身體健康，緩解本市少年兒童因患重大疾病造成家庭經濟負擔過重的狀況，根據《浙江省人民政府關于推進城鎮居民醫療保障制度建設試點工作的意見》（浙政發〔2006〕45號）精神，結合本市實際，制定本辦法。

　　二、少年兒童大病住院基本醫療保險（以下簡稱少兒醫療保險）的參保對象為：

　　（一）本統籌地區城鎮居民戶籍，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在本統籌地區就讀的中小學生。

　　（二）非本統籌地區城鎮居民戶籍，在本統籌地區就讀，且其父母一方已參加本統籌地區社會保險的中小學生。

　　（三）已納入新型農村合作醫療和省、市、區級機關事業單位子女統籌醫療的少年兒童，可不參加少兒醫療保險。

　　本條所稱的“大病住院”包含住院和規定病種門診。

　　三、少兒醫療保險應遵循公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則。

　　四、市勞動保障行政部門主管少兒醫療保險工作。市、區基本醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）具體負責本辦法的實施，根據管理需要也可委托社會其他機構經辦。

　　財政、教育、民政、衛生、食品藥品監督管理、價格、審計、人事、公安、殘聯等部門應協助做好少兒醫療保險工作。

　　五、街道（鄉、鎮）勞動保障站為少兒醫療保險的登記繳費代辦單位；負責辦理學校教職員工城鎮基本醫療保險參保手續的專（兼）職人員為本校少兒醫療保險代辦員。

　　六、按照個人繳費為主、政府適當補助的原則，建立少兒醫療保險基金。

　　少兒醫療保險基金的來源包括參加少兒醫療保險的少年兒童（以下簡稱“參保少兒”）家庭繳納，財政適當補貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入。

　　七、少兒醫療保險費按年繳納，繳費標準為每人每年100元，其中由參保少兒家庭繳納65元，財政補貼35元。

　　參保少兒家庭繳納的醫療保險費，可由參保少兒父母所在單位報銷。

　　八、參保少兒中的孤兒、持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》家庭的少兒或持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的本統籌地區戶籍殘疾少兒，其應繳納的醫療保險費由財政承擔。

　　九、少兒醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　醫保經辦機構應將收取的少兒醫療保險費及時上繳社會保障基金財政專戶，年末賬戶無余額。具體辦法另行制定。

　　少兒醫療保險基金接受社會監督，財政、審計部門應當定期對少兒醫療保險基金的籌集、管理和使用等情況進行監督審計。

　　十、每年6月1日至9月15日為少兒醫療保險登記繳費期。新生兒、戶籍關系新遷入本市或中途轉入本市中小學校的少年兒童，應當在符合參保條件的3個月內辦理登記繳費手續，在同一結算年度內，繳費標準不變。

　　中小學校在冊的全日制學生，由少兒醫療保險代辦員在每年的9月1日至15日收繳所屬參保少兒的醫療保險費。

　　未滿18周歲的未入學少年兒童，由其父母或法定監護人持戶口簿于每年6月1日至8月20日到戶籍所在地的勞動保障站辦理參保手續。

　　符合參保條件的少年兒童，未在規定時間內辦理參保繳費手續的，應當參加下一結算年度的少兒醫療保險，并從下一結算年度首月起的6個月后享受少兒醫療保險待遇。

　　勞動保障站和少兒醫療保險代辦員在收繳少兒醫療保險費時，應出具財政部門統一監制的票據。并及時將代收的少兒醫療保險費繳至市醫保經辦機構，同時將參保少兒的基本信息報送醫保經辦機構。

　　十一、參保少兒中的孤兒，由所在的孤兒院、其他監護機構或監護人憑相關有效證件；其他符合免繳條件的參保少兒，由父母或法定監護人持有效期內的相關證件，于每年8月份統一到醫保經辦機構辦理相關參保手續。

　　十二、少兒醫療保險基金用于支付符合少兒醫療保險開支范圍，應由少兒醫療保險基金承擔的住院和規定病種門診醫療費用。其醫療費用的開支范圍，按照基本醫療保險的開支范圍以及增補的少兒用藥目錄執行。

　　本條所稱的規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入基本醫療保險醫療服務項目目錄的器官移植后的抗排異治療。

　　十三、每年9月1日至次年8月31日為參保少兒的醫療保險待遇結算年度。

　　新生兒和異地轉入本統籌地區的少年兒童，自按規定辦妥當年度參保手續并足額繳費的次月起，享受當年度（結算年度）剩余月份少兒醫療保險的有關待遇。

　　十四、參保少兒發生的符合少兒醫療保險開支范圍的住院醫療費用，按以下規定結算：

　　（一）少兒醫療保險基金的起付標準（以下簡稱住院起付標準）為：三級及相應醫療機構800元，二級及相應醫療機構600元，社區和其他醫療機構300元。

　　每次住院均設住院起付標準。在一個結算年度內，第二次住院按規定住院起付標準的75%計算，第三次及以上住院按規定住院起付標準的50%計算。其中，因患各類惡性腫瘤需進行多次住院放、化療治療的，按首次住院的定點醫療機構等級計算一次住院起付標準。

　　參保少兒連續住院時間超過一年（365天）的，其發生的醫療費用，每滿一年按一個住院起付標準結算一次，并計入當年最高限額。

　　（二）住院起付標準以下部分的醫療費由個人承擔。

　　（三）在一個結算年度內，參保少兒發生的由少兒醫療保險基金和個人共同承擔的醫療費，最高限額為10萬元。最高限額按結算年度（以出院日期為準）累計計算，最高限額以上部分醫療費由個人承擔。

　　（四）超過住院起付標準至最高限額以下部分的醫療費由少兒醫療保險基金與個人共同承擔，其中個人的承擔比例按以下規定執行，剩余部分由基金支付：

　　1.住院起付標準以上（含起付標準）至2萬元（不含）的，在三級及相應醫療機構個人承擔36%；在二級及相應醫療機構個人承擔30%；在社區衛生服務機構及其他醫療機構個人承擔24%.

　　2.2萬元至4萬元（不含）的，在三級及相應醫療機構個人承擔30%；在二級及相應醫療機構個人承擔25%；在社區衛生服務機構及其他醫療機構個人承擔20%.

　　3.4萬元以上至10萬元（不含）的，在三級及相應醫療機構個人承擔24%；在二級及相應醫療機構個人承擔20%；在社區衛生服務機構及其他醫療機構個人承擔16%.

　　十五、在一個結算年度內，規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設起付標準，其最高限額包括規定病種門診醫療費和住院醫療費。

　　十六、需要住院治療的參保少兒，在辦理住院手續前，憑定點醫療機構出具的入院通知書領取《杭州市少兒醫療保險住院憑證》（以下簡稱住院憑證）。其中，就讀的參保少兒到所在學校的少兒醫療保險代辦員處領取；未入學的參保少兒到所在街道的勞動保障站領取。

　　患有規定病種的參保少兒需進行門診治療的，應按有關規定至市醫保經辦機構辦理規定病種專用病歷并選擇定點醫療機構。

　　十七、參保少兒可在市勞動保障行政部門公布的少兒醫療保險定點醫療機構中自行選擇住院。參保少兒住院治療時應出示本人的住院憑證，規定病種門診就醫時應出示本人的規定病種門診專用病歷。

　　十八、參保少兒患疑難重癥，本市定點醫療機構限于技術或設備條件不能診治的，可由三級及相應定點醫療機構填寫《杭州市城鎮基本醫療保險轉外登記表》，經市醫保經辦機構登記后，可轉外地（限上海、北京兩地）醫療機構就醫。

　　十九、參保少兒在本市非定點醫療機構急診住院治療的，須在3日內（遇節假日順延）持急診住院證明，到醫保經辦機構補辦登記手續。

　　臨時外出的參保少兒因急癥需住院治療的，可選擇當地醫療機構就醫，并在入院之日起15日內持急診住院證明，到醫保經辦機構辦理登記手續。

　　二十、參保少兒發生的符合少兒醫療保險開支范圍的醫療費用按以下規定結算：

　　（一）在定點醫療機構發生的住院和規定病種門診醫療費用按本辦法第十三條至第十五條的有關規定結算，其中自費、自理、自負費用由個人支付。

　　（二）急診發生的住院醫療費用，由個人支付后，到醫保經辦機構審核結算。其中，在本市以外的直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上醫療機構就醫的，其符合少兒醫療保險開支范圍的醫療費，先由個人自理10%，剩余部分按本辦法第十三條至第十五條的有關規定結算。

　　（三）轉上海、北京兩地發生的住院醫療費用，由個人支付后，其符合少兒醫療保險開支范圍的醫療費，先由個人自理10%，剩余部分按本辦法第十三條至第十五條的有關規定結算。

　　參保少兒到醫保經辦機構辦理住院費用結算手續時，須出具《杭州市城鎮基本醫療保險轉外、急診登記表》、就診病歷、有效收據原件、費用明細清單及醫療機構等級證明等。

　　二十一、參保少兒符合城鎮基本醫療保險參保條件的，應在少兒醫療保險待遇享受終止后的3個月內，辦理城鎮基本醫療保險參保繳費手續，并按基本醫療保險規定享受待遇。

　　二十二、《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》有規定而本辦法未涉及的有關事項，按照《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》的規定執行。

　　二十三、市政府可根據本市經濟社會發展和少兒醫療保險制度的實際運行情況，適時調整少兒醫療保險繳費標準及醫療保險待遇。

　　二十四、本辦法的具體應用問題由市勞動保障行政部門負責解釋。蕭山區、余杭區和各縣（市）可參照本辦法，制定本統籌地區的少年兒童醫療保障實施辦法。

　　二十五、本辦法自2007年9月1日起試行。