摘要：入世以來，世界經(jīng)濟(jì)全球化的趨勢給我國的保險帶來前所未有的發(fā)展和變化。隨著醫(yī)療保險制度改革的逐步深化，花錢看病、投保買健康的觀念將逐漸被人們所接受，這樣商業(yè)健康保險的發(fā)展將有廣闊的市場。但是目前，我國健康保險的發(fā)展還很落后，并且其發(fā)展還處于“小馬過河”的階段，所以商業(yè)健康保險亟待完善。本文在討論商業(yè)健康保險發(fā)展問題的同時，闡述了商業(yè)健康保險的發(fā)展對策。

　　關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；保險政策；經(jīng)營模式；醫(yī)療風(fēng)險；保險產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對策

　　在許多國家的國民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在健全我國多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來越重要的作用。同時，作為商業(yè)保險中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險也越來越受到國內(nèi)各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業(yè)健康保險的市場潛力巨大。為此，根據(jù)我國現(xiàn)階段的基本國情和商業(yè)健康保險的發(fā)展規(guī)律，筆者對中國商業(yè)健康保險目前的狀況進(jìn)行了描述，分析存在的問題，并提出了商業(yè)健康保險應(yīng)采取的經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對我國商業(yè)健康保險事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。

　　一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

　　我國商業(yè)健康保險開始于上世紀(jì)80年代初國內(nèi)保險業(yè)復(fù)業(yè)時期，經(jīng)過二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：

　　（一）覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長

　　據(jù)統(tǒng)計，2001年，商業(yè)健康保險承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達(dá)到了1 .36億元，當(dāng)年保費收入達(dá)320 .96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來，健康保險保費收入持續(xù)增長，在非典最為嚴(yán)重的5、6月份，保費收入分別達(dá)37. 19億元和59.42億元，大大高于上年26 .75億元的月均保費收入水平。

　　（二）經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富

　　目前，已有29家壽險公司和8家財產(chǎn)險公司經(jīng)營健康保險，提供的險種已經(jīng)超過300種。除了傳統(tǒng)的費用補(bǔ)償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護(hù)理保險等新領(lǐng)域。

　　（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會影響明顯擴(kuò)大

　　商業(yè)保險公司提供的健康保險已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會影響明顯擴(kuò)大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險業(yè)快速行動，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業(yè)良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。

　　（四）對于國內(nèi)健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大

　　全國50個城市的保險需求調(diào)查顯示，49 .9%的城市居民考慮在未來3年內(nèi)購買商業(yè)保險，其中預(yù)期購買健康保險的比例高達(dá)76%，在人身保險各類業(yè)務(wù)中占居第一位。

　　二、目前我國商業(yè)健康保險發(fā)展的障礙

　　（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善

　　商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU，包括醫(yī)療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護(hù)保險等。

　　2002年12月，中國保監(jiān)會專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了加快發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)，加強(qiáng)健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理，建立適應(yīng)我國國情的健康保險發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業(yè)健康保險方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價及對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會保障機(jī)構(gòu)開辦商業(yè)醫(yī)療保險，與商業(yè)醫(yī)療保險爭奪業(yè)務(wù)的情況；三是對涉及醫(yī)療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險的進(jìn)一步發(fā)展面臨困難。

　　（二）商業(yè)健康保險經(jīng)營模式的風(fēng)險控制存在缺陷

　　我國現(xiàn)在采用的健康保險經(jīng)營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費，而后被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫(yī)院治病收錢，保險公司買單”。這相當(dāng)于保險公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費用，是補(bǔ)償性按服務(wù)付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。

　　買單式健康保險模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)，保險公司僅僅參加了保險服務(wù)，無法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風(fēng)險控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機(jī)制，導(dǎo)致保險公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益，進(jìn)而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險的發(fā)展。

　　（三）保險公司的商業(yè)健康保險產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場的需要

　　根據(jù)我國健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費用保險、住院醫(yī)療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個層面的產(chǎn)品缺乏互補(bǔ)性。

　　一方面，基本住院醫(yī)療費用保險和住院醫(yī)療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結(jié)果導(dǎo)致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據(jù)投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風(fēng)險極高。這些都無疑增加了商業(yè)健康保險發(fā)展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設(shè)計了許多保單，但普遍存在著保險責(zé)任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時開辦的住院醫(yī)療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。

　　（四）商業(yè)健康保險的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅實

　　商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計算機(jī)系統(tǒng)是商業(yè)健康保險的軟硬件基礎(chǔ)，我國保險公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強(qiáng)。

　　在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫(yī)療保險管理人員；因為健康保險涉及醫(yī)學(xué)、保險和管理等多個領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發(fā)、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業(yè)人才。最后，保險公司還缺乏合格的健康保險專業(yè)營銷人員。

　　在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備。現(xiàn)有的健康保險業(yè)務(wù)大多依靠壽險業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險公司無法實現(xiàn)健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計健康保險業(yè)務(wù)迫切需要的各項醫(yī)療資料。沒有健康保險的專業(yè)電腦平臺，健康保險的專業(yè)化風(fēng)險管理也就無從談起，所以加強(qiáng)健康保險的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。

　　（五）健康保險的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位

　　我國已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險業(yè)在挑戰(zhàn)和機(jī)遇面前，保監(jiān)會應(yīng)適時地調(diào)整和完善保險監(jiān)管，以使我國保險業(yè)在得到一定程度的保護(hù)下得到發(fā)展，同時使我國的保險市場進(jìn)一步向世界各國開放，從而達(dá)到雙贏。

　　目前，各保險公司的健康保險產(chǎn)品的條款和費率都由總公司報保監(jiān)會統(tǒng)一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強(qiáng)，各地的自然情況和經(jīng)濟(jì)形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費用水平不同，相應(yīng)的保險責(zé)任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達(dá)地方后很難完全適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r，不易得到市場的認(rèn)同。現(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設(shè)計和調(diào)整健康保險產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險的市場拓展。

　　三、商業(yè)健康保險的發(fā)展對策

　　（一）爭取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險發(fā)展的外部環(huán)境

　　隨著醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)一步深化，我國對商業(yè)健康保險的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺了一系列有利于商業(yè)健康保險發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會將繼續(xù)加強(qiáng)與財政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進(jìn)一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業(yè)健康保險，加快健康保險專業(yè)化進(jìn)程；同時，明確商業(yè)健康保險地位，準(zhǔn)確界定與基本醫(yī)療保險的界限，規(guī)范市場經(jīng)營環(huán)境。因此，目前中國商業(yè)健康保險的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險的發(fā)展還受到來自經(jīng)營環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對商業(yè)健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認(rèn)識。

　　（二）完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司形成合作機(jī)制

　　如何建立對醫(yī)療風(fēng)險的控制體系，是發(fā)展健康保險必須認(rèn)真考慮的問題。商業(yè)健康保險的發(fā)展離不開衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動和促進(jìn)力量。從這個角度出發(fā)，商業(yè)健康保險的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來，開展一些試點，進(jìn)行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系，從而實現(xiàn)商業(yè)健康保險發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵保險公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財政部協(xié)商，在財務(wù)報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫(yī)院“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系不可缺少的補(bǔ)充。

　　（三）設(shè)計合理的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，完善健康保險產(chǎn)品體系

　　產(chǎn)品是市場競爭中最重要的工具。根據(jù)健康保險的市場需求情況，制定正確的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營成功的基礎(chǔ)。目前社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫(yī)療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫(yī)療保險、重大疾病保險和住院醫(yī)療生活津貼補(bǔ)助保險等險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。同時結(jié)合國家醫(yī)改動向，開發(fā)能長期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農(nóng)村醫(yī)療保險市場的產(chǎn)品開發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險需求，使商業(yè)健康保險在保險密度上更進(jìn)一步。

　　（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)

　　信息管理系統(tǒng)是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)平臺，對健康保險的風(fēng)險控制和長期發(fā)展至關(guān)重要。各保險公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計分析系統(tǒng)。

　　人才培養(yǎng)是健康保險專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險公司應(yīng)制定健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險專業(yè)人才，特別是要重點培養(yǎng)高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。

　　（五）加強(qiáng)商業(yè)健康保險產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境

　　保監(jiān)會應(yīng)抓緊出臺健康保險產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。

　　鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開展合作，進(jìn)行商業(yè)健康保險試點，健全服務(wù)方式和經(jīng)營模式，為健康保險的進(jìn)一步發(fā)展積累經(jīng)驗。同時，還鼓勵保險公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌鎏攸c，與有關(guān)部門、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險，制定出適合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險發(fā)展的步伐。

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