[摘要]德國大學生醫(yī)療保險是高校所有學生必須參加的法定醫(yī)療保險，醫(yī)療費的支付是由保險公司或者社會保險機構與醫(yī)院直接進行的，保費支付方式靈活，就醫(yī)選擇多樣，保障范圍廣泛。借鑒德國大學生醫(yī)療保險的成功經驗可以加速我國大學生醫(yī)療體制改革，因此，應效率與公平并舉，引入競爭，強化自由選擇機制，政事分開，依法管理。

　　[關鍵詞]德國社會保障；德國醫(yī)療保險；學生醫(yī)療保險

　　社會保障制度是社會穩(wěn)定機制，是社會成員的基本權力，因而應當逐步提高社會保障水平。社會保障制度在理論與實踐上的根本問題是正確處理效率與公平的關系問題。同時社會保障對經濟、科技發(fā)展能起推動作用。完善的社會保障制度不僅要具有公平的意義還要具有效率的意義。

　　德國的醫(yī)療保險制度不僅起步早，而且起點高。德國是世界上第一個以社會立法實施社會保障制度的國家，1883年，德國首相馮。俾斯麥首次頒布了德國也是世界第一部《疾病保險法》，標志著社會保險的誕生。二戰(zhàn)后德國又頒布了一系列法規(guī)對社會醫(yī)療保險體制進行調整完善，使得德國醫(yī)療保險系統成為一個完整的體系。德國社會醫(yī)療保險的宗旨是“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團結互助、社會共濟、體現公平”。

　　考慮到大學生是一個高知識群體，在受教育數年后，就要進入勞動人力資源市場；大學生的健康水平將直接影響到人才的體質，政府、學校有責任提供基本醫(yī)療服務，適當醫(yī)療保障是一項有遠見的投入，故而其醫(yī)療保障體制對國家未來的發(fā)展有著舉足輕重的影響。全國人大代表、北京大學校長許智宏曾建議，政府在推行職工醫(yī)療保險制度的同時，應該積極考慮建立完善的大學生醫(yī)療保障制度，以此保證他們在患病或受到意外傷害后，能夠有足夠的費用并能得到及時的治療。我國可以借鑒德國大學生醫(yī)療保險的成功經驗加速大學生醫(yī)療改革，將其納入國家社會保障計劃，依據醫(yī)療保障辦法成立管理機構，采用教育部門與衛(wèi)生部門共管、以教育部門為主的管理體制，制定資金籌集、享有醫(yī)療服務項目等明晰可行、易于操作的條款。

　　一、德國大學生醫(yī)療保險現狀

　　德國醫(yī)療保險實行議會立法、民間實施和政府監(jiān)督三者相結合的方法實施與管理，分為法定保險和自愿保險兩種類型。據統計數據，德國8200萬人口中，約90%的人參加了法定強制醫(yī)療保險，分別參保396家法定醫(yī)療保險基金組織。其主要參保對象包括：1.工資超過最低限度（最低限度指每周工作15個小時，報酬240歐元），而每年又少于29300歐元或每月少于2550歐元（包括一次性收入，如圣誕補助或休假補助等）的所有雇員。2.農民、家庭手工業(yè)者。3.失業(yè)者、大學生、殘疾人和退休人員。4.投保人配偶及子女，只要他們的收入超過最低限度，就可以享受免費保險。此外，年收入超過29300歐元（或月收入超過2550歐元）的雇員可以自愿參加法定醫(yī)療保險，也可以到私人保險公司投保。公務員、自由職業(yè)者和獨立經營者不在法定醫(yī)療保險范圍之內。

　　所有在德國大學就讀的本、外國學生，都必須參加醫(yī)療保險；注冊入學時學生必須提交醫(yī)療保險證明，否則不能注冊。大學生醫(yī)療保險包括：醫(yī)務保險、護理保險以及意外保險。醫(yī)務和護理保險將由作為醫(yī)療儲蓄金管理機構實施；意外保險將自動由大學實行。法律對大學生應該繳納的保險費有明確的規(guī)定：在第14個學期結束或者年滿30周歲之前，大學生按照各保險公司和醫(yī)療機構平均保險費的70%標準繳納保險費。

　　自2005年7月1日起，大學生每月所需承擔的費用為 46.60歐元，護理保險費為每月7.92歐元（滿23周歲且無子女的學生須附加繳納25%的護理保險費，即9.09歐元）。自2003年醫(yī)療保險改革之后，學生每個季度首次門診需交 10歐元；住院病人每天需交6—18歐元，每年需付28天的費用；每份處方藥個人需付3歐元，經濟困難者可憑證明免除；個人越過全科醫(yī)生直接找專科醫(yī)生費用要自理，中醫(yī)和替代治療費用自理，牙醫(yī)只有拔牙和補牙兩項，可在預付后付10歐元登記費，其他都由醫(yī)療保險承擔，其余牙科手術或者藥物全部自費。

　　法定醫(yī)療保險提供的醫(yī)療服務包括：各種預防保健服務、各種醫(yī)療服務、各種藥品和輔助醫(yī)療品、患病（包括懷孕）期間的服務或津貼、各種康復性服務、免費或部分免費就診所需的交通費用等。據醫(yī)療保險的規(guī)定，大學生可以根據自己的病癥和客觀醫(yī)療條件在允許的范圍內選擇醫(yī)院和醫(yī)生。醫(yī)生的服務質量保證，是建立在保險機構與醫(yī)生協會締結的協約的基礎上的。學生看病時在財務上不與醫(yī)院直接發(fā)生關系，由保險公司與醫(yī)院結算。雖然從保健到死亡都有分門別類的詳細表格，每項支出必須按實際支出填寫，但是由于學生享受免費服務，而且服務與付費截然分開，直接導致保險機構對醫(yī)療機構的控制和調節(jié)，主要措施是由保險機構或者協會與醫(yī)療服務協會簽訂合同，規(guī)定用藥、住院等醫(yī)療服務項目的條件和原則。這樣無論是對保險機構還是醫(yī)療單位都具有一定的約束能力。

　　德國大學生醫(yī)療保險有如下特點：第一，德國高校所有學生全部參加法定醫(yī)療保險；第二，醫(yī)療費的支付是由保險公司或者社會保險機構與醫(yī)院直接進行的，這樣醫(yī)院就會及時治療，避免了醫(yī)療保險 “雨后送傘”的情況；第三，保費支付方式靈活，就醫(yī)選擇多樣，保障范圍極其廣泛，學生保費和參保后享受的待遇都是法定的。

　　二、中國大學生醫(yī)療保險概況

　　我國的高校公費醫(yī)療制度始于1952年，公費醫(yī)療制度為高校建設及保障廣大師生員工的身體健康，維護高校穩(wěn)定發(fā)揮了巨大作用。隨著社會主義市場經濟體制的建立和完善，現行公費醫(yī)療制度的缺陷日益顯現，公費醫(yī)療對醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機制，醫(yī)療費用增長過快，浪費嚴重，致使公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的費用開支大大超過國內生產總值的增長速度；隨著高校的擴招學生數量增大，大學生中嚴重疾病或意外傷害正呈現一個逐年上升的趨勢，高校公費醫(yī)療費用開始擠占學校事業(yè)經費。

　　目前，我國在校大學生并沒有被納入實質性的社會保障范疇，且對高校在校學生的醫(yī)療保障沒有統一的標準。大學生醫(yī)療費主要來源有：

　　（1）公費醫(yī)療。全日制國家統招計劃內大學生、研究生公費醫(yī)療實行屬地管理，經費由當地財政部門統籌撥付，財政部門根據學生人數實行定額撥款，每人每年部屬高校60元。省屬高校40元（各地標準不一），學生在生病或意外事故之后，先到校醫(yī)院就醫(yī)，門診基本用藥由校醫(yī)院提供，學生自付比例為10%左右。如果學生的病情校醫(yī)院不能處理，可以轉診到學校規(guī)定的定點醫(yī)院治療。此外，國家保障的公費醫(yī)療還有范圍限制，具體在藥品上分為甲乙兩類。甲類藥品可以100%報銷，乙類藥品各地根據自身經濟情況自定，不能報銷部分由個人自己承擔。據調查，絕大多數學生對校醫(yī)院不滿意，原因主要有藥品療效不佳、醫(yī)生技術較低、醫(yī)療質量不好等原因。

　　（2）有學者認為大學生醫(yī)療保險應該采取一種政府補貼、商業(yè)保險公司運作、學校和學生共同繳費的強制保險模式。投保商業(yè)醫(yī)療保險，通過商業(yè)健康保險，給在校大學生規(guī)定一套完整的保險計劃，當風險來臨的時候，轉嫁給保險公司。為支付意外和住院大額費用，各高校積極倡導學生購買商業(yè)健康保險；所有學生在學年開始時即支付保費，通常為30或40元不等。其保險范圍：傷害保險部分，因意外傷害造成的殘疾或死亡；住院醫(yī)療保險部分，遭受意外傷害或者保單生效起90日后因疾病住院治療所支付的藥費、手術費、檢查費、治療費等。

　　（3）向學校和社會募捐。但是相對于高昂的醫(yī)療費用，募捐和資助只不過是杯水車薪與權宜之計，存在著相當大的不確定性。

　　這種公費醫(yī)療+商業(yè)健康保險的模式基本能夠滿足大部分學生看病就醫(yī)的需要，但是同時存在三個方面的問題：第一，覆蓋面較窄。公費醫(yī)療僅僅針對計劃內的大學生，非計劃內招收的學生不能享受；少數學生缺乏保險觀念，不了解自己周圍的風險，沒有投保也就得不到商業(yè)保險的保護；某些大學生存在僥幸心理，不愿意投保；部分學生家境貧窮，支付不起保費。第二，由于存在醫(yī)療費用的最高支付限額，重大疾病醫(yī)療保障沒有解決。第三，保險理賠時間周期長，保險金事后支付，常出現被保險人支付不起醫(yī)療費而影響治療。

　　三、德國大學生醫(yī)療保險體制對我國的啟示

　　德國在不斷完善和發(fā)展其醫(yī)保體制過程中積累了豐富的經驗，特別體現在協調各方利益和控制保險費用、維護制度的正常運行方面，這些經驗無疑對我國發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)尤其是大學生醫(yī)療保險體制有著重要的借鑒意義。

　　1.高效率與公平并舉。這是德國醫(yī)療保險業(yè)成功的最關鍵因素。德國的醫(yī)療保險制度從一誕生起就體現了高效率，從1883年至今，無論政權更迭還是社會動蕩，法定醫(yī)療保險金一直是由雇主和雇員各承擔一半。這種高效率的“自助”原則極大地減輕了國家的財政負擔，這是德國“高覆蓋、高保障”的醫(yī)療保險制度得以實現和延續(xù)的基本前提。同時，德國醫(yī)療保險制度也體現了公平的原則，企業(yè)雇員以外的低收入者包括農民在內可免繳保險費加入法定醫(yī)療保險，這部分費用由政府財政負擔，數額不是很大。屬企業(yè)雇員的低收入者由雇主全部代繳保險費，國家財政不予負擔。

　　2.自由就醫(yī)為醫(yī)療機構引入競爭機制，提高了醫(yī)療效率。德國對醫(yī)療保險管理實行統一制度、分散管理、鼓勵競爭的體制。在德國，法定醫(yī)療保險機構包括向所有法定醫(yī)療保險成員開放的不同類型的保險機構，大學生可以向所有醫(yī)療保險機構投保，任何機構無權拒絕。德國各醫(yī)療機構的收費標準是國家統一規(guī)定的，以法律的形式強制實施。因此各醫(yī)療機構為獲得更多的經濟效益，在無法提高收費標準的前提下，只好競相改善醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)療技術水平，否則就會在自由的市場競爭中被淘汰。醫(yī)療資源的有效利用、合理的醫(yī)療價格，減輕了個人、雇主及國家財政的負擔，保障了投保人的利益，穩(wěn)定了醫(yī)療保險業(yè)的經營。

　　3.新型醫(yī)療保險中的三方關系。醫(yī)療保險區(qū)別于其它險種的一個顯著特點是它的經營運作不僅涉及到保險機構和投保人，還受到第三方——醫(yī)院醫(yī)療行為的影響。因為醫(yī)院是投保之后提供醫(yī)療服務的單位，保險機構的賠付額在很大程度上是由醫(yī)院結算的醫(yī)療服務費決定的。所以說，在醫(yī)療保險中，醫(yī)院是連接保險機構和投保人的紐帶，是醫(yī)療保險中沒有保險關系的主要當事人。然而在醫(yī)療保險中，投保人、保險機構、醫(yī)院這三方卻有著各自不同的利益要求，都力圖實現自身利益的最大化，因此存在“道德風險”問題。在這種矛盾的利益沖突中，既達到利益均衡又能充分保障投保人的利益、維持保險機構的正常運營并非易事。德國的醫(yī)療保險機構找到了這個問題的癥結所在，從而對癥下藥——在醫(yī)療機構中引入競爭機制，約束了醫(yī)院的醫(yī)療行為。允許自由選擇醫(yī)院，打破醫(yī)院、醫(yī)生的壟斷，將由于醫(yī)院或醫(yī)生的道德風險所帶來的損失降至最小。此外，在法定醫(yī)療保險中，還引入了第四方——醫(yī)生同業(yè)公會。醫(yī)療保險機構同醫(yī)生同業(yè)公會簽訂合同，每季按一定額度支付醫(yī)生同業(yè)公會一筆資金作為投保人的醫(yī)療費用，醫(yī)生同業(yè)公會再按投保人門診治療或住院治療的平均費用標準同門診部、醫(yī)院進行核算，投保人同醫(yī)療機構不發(fā)生直接費用聯系。法定醫(yī)療保險機構既有地區(qū)性又有行業(yè)性，資金管理以現收現付為主。保險機構不與醫(yī)療機構直接發(fā)生聯系，而是與醫(yī)生同業(yè)公會簽合同，再由醫(yī)生同業(yè)公會定期與醫(yī)療機構結算，投保人與醫(yī)療機構不直接發(fā)生費用關系，只是在領藥時自付20%的藥費，這樣既防止了投保人的任意消費，又保障了投保人、保險機構、醫(yī)療機構多方的基本利益。在各國的社會醫(yī)療保險均在不同程度上存在著醫(yī)療浪費、醫(yī)療費用失控的問題，嚴重者直接威脅到社會醫(yī)療保險能否正常運轉的情況下，德國的這種新型的三方關系值得借鑒。

　　4.政事分開、依法管理。德國于1883年頒布了疾病保險法，其社會醫(yī)療保險有法可依，在醫(yī)療保證基金征集、管理和使用等方面都有比較健全的法律體系作保障。自2004年 1月1日起，德國實行經過改革后的醫(yī)療保險制度，即：在全德國強制實施統一的按病種分類償付與計價系統，節(jié)約醫(yī)療支出，增加投保人的醫(yī)保附加費等。德國政府在實施醫(yī)療保險時，不完全介入具體操作，只負責法規(guī)的制定和監(jiān)督檢查，而具體管理事務由半官方、非營利性醫(yī)療保險基金會操作，私人醫(yī)療保險公司則完全按照市場規(guī)則操作。由于有長時期的管理歷史，德國的醫(yī)療制度在費用征繳、費用使用、監(jiān)督等方面均有法律作保障。考慮到中國現實的經濟發(fā)展水平和中國傳統文化與道德觀念，中國大學生醫(yī)療保險制度改革有必要借助政府的推動，因此，公立醫(yī)院的改制與轉制步伐應該加快，醫(yī)療服務市場應有條不紊地開放，吸引國內外資金和各種所有制企業(yè)參與投資醫(yī)療服務機構。

　　5.將競爭機制引入醫(yī)療保險中。只有打破醫(yī)療壟斷，引入競爭機制，才能有發(fā)展和提高。目前，我國的醫(yī)療保險機構大都為投保人指定了合同醫(yī)院，目的主要是控制費用，加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理。但是各高校指定的合同醫(yī)院往往條件差，設備落后，保險機構不可能具體達到對醫(yī)院醫(yī)療質量執(zhí)行直接管理。大學生一旦患病，只能到保險機構指定的合同醫(yī)院就醫(yī)，造成醫(yī)療服務的壟斷。此外，疾病的多樣性和復雜性，會導致醫(yī)療服務的多樣性和復雜性，即使同一種疾病也會有不同費用的治療方案。由于醫(yī)療費用大部分由保險機構給付，醫(yī)院從自身出發(fā)，往往會傾向于采取高費用的診療方案，加重保險機構的負擔，嚴重時可能導致入不敷出，使保險機構難以為繼。而允許投保人自由選擇醫(yī)院，能引發(fā)醫(yī)院之間為爭奪投保人而展開的質量服務水平上的競爭，即“管理競爭”。同時，可借鑒德國投保人憑“看病卡”就醫(yī)方式，與醫(yī)院并不發(fā)生直接的費用聯系，但是在取藥時必須個人負擔20%，比較有效地控制了投保人道德風險的發(fā)生。

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