6700萬人口，460億醫改預算，基層走出來的衛生廳長大刀闊斧，將醫改的手術刀直插最基礎的村鎮醫療機構。基層醫療機構服務藥品零差率方案的背后，新機制正在考驗醫改智慧。

　　“為什么撞斷了一根肋骨要輸液胰島素？”這個問題讓張先生很困惑，他本人并沒有糖尿病史。09年年底，其住院的一家安徽三甲醫院沒有給他答案，這跟他在老家的基層醫療衛生機構沒什么區別，最后醫院沒給說法，只給他一張出院通知單。

　　這個問題可以解決。

　　1月6日的2010年全國衛生工作會議閉幕式上，曾經擔任鄉鎮衛生院院長、現任安徽省衛生廳廳長的高開焰很自信。濫用藥品的背后是巨大的利益驅動，曾經的工作經歷令高開焰將安徽醫改的突破口定在了“基層醫療機構體制改革”上，其中非常重要的是實現基層醫療機構的“藥品零差率”。

　　高開焰作為唯一在閉幕會議上要求發言談醫改的省級廳局長，給全國衛生系統翻開了一本特殊的安徽醫改賬本，460億元的醫改工程背后，其“基層醫療機構的藥品零差率”醫改方案，成為省級醫改的全國樣本。

　　460億預算

　　460億元，是安徽省從2009年開始的三年醫改投入預算。這個標準甚至高于廣東省的420個億。面對遠遠高出富裕省份預算的財務支出，高開焰告訴記者：“上述460個億預算不包括藥品零差率方面的投入。”

　　安徽的實際情況是什么？

　　這個身處華東腹地的農業省，實際情況是經濟發展水平欠發達，與經濟發達的長三角、珠三角省份相比尚有一定差距。安徽省人口高達6700萬，人口密度優勢上遠不如西部一些省份。高開焰表示，僅僅擁有幾百萬人口的青海省，在醫改方面獲得國家財政支持的力度與安徽基本相同。

　　錢從何來？高開焰表示，大部分由省級財政支出，地方各級財政予以支持和配合。2009年一年，安徽省在醫改方面已經完成投入98個億，為了不給地方財政帶來壓力，該年投入基本由省級財政支出。

　　460億醫改預算將主要投入三個方面：一是基礎設施及基層醫療服務體系建設；二是提高醫療保障水平；三是投入到公共衛生服務。高開焰稱，其中醫療保障方面所占比例最大，達到了60%。

　　安徽省的目標是，3年內，基本醫療保障制度全面覆蓋全體居民，城鎮職工醫保、城鎮居民基本醫保和新農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）參保率均提高并穩定在90%以上，城鄉醫療救助制度覆蓋所有困難人群，“夾縫群體”也將納入全民醫保。

　　在公共衛生服務方面，全省人均公共衛生服務經費由2009年不低于15元提高到2011年不低于20元。安徽省將很大的精力放在基層醫療衛生體系的建設方面。據了解，自2009年開始，安徽省計劃在3年內建成80所縣級醫院、220所中心衛生院、1230所鄉鎮衛生院、15911所村衛生室。

　　實際上早在2007年，安徽已在每個村建設一個標準化的衛生院，省財政為每個村提供6萬元建設經費，不足資金由當地政府配套。

　　藥品零差率

　　“基層醫療服務機構的藥品零差率改革，這在全國是具有代表性的。”高開焰引以為豪的是，因為國家并沒有要求村衛生室也做到藥品零差率，一般省份也僅僅將這個政策的到達終端鎖定在鄉鎮衛生院，但安徽省卻將終端牢牢鎖定在村衛生室。

　　要求基層醫療服務機構一體化達到藥品零差率，與安徽省基層醫療機構的現狀分不開，安徽省大多數農業縣市財政是“補貼財政”，基本上拿不出多少財力來發展醫療衛生事業，以至于1/3的鄉鎮衛生院都是自收自支，主要靠銷售藥品維持正常運轉。這就造成了基層醫療機構藥品加成率很高的局面。

　　安徽省選擇了基層醫療衛生機構體制改革作為醫改的突破口。早在2007年便開始了基層醫療體系建設，特別是標準化村衛生室建設。這為安徽省“網底”式的藥品零差率改革做好了鋪墊。

　　安徽省先后投入5000多萬元在新農村合作醫療的信息網絡建設方面，村衛生室的網絡直通鄉鎮衛生院，進而直達省衛生廳。藥品零差率改革后，村衛生室開什么藥，通過網絡平臺可以一目了然。

　　這樣一來，村衛生室沒有被賦予藥品采購權，其藥品采購必須由鄉鎮衛生院代完成，而鄉鎮衛生院的藥品采購則統一通過省級藥品招標采購平臺完成。如此，一方面可以控制基層醫療服務機構濫用藥品的局面，將其用藥范圍控制在基本藥物目錄之中，另一方面則大幅度降低了全省衛生機構的用藥成本。

　　高開焰表示，以全省統一招標限價為例，藥品采購的價格比國家零售指導價平均下降了32.52%，正在試點的縣市區招標配送還要下降10%左右，15%的藥品加成也被取消，總體而言，藥價累計下降了50%左右。

　　1月1日，由安徽各個地級市抽選的32個試點縣已經開始施行藥品零差率，統一的藥品招標采購平臺已經正式運行，高開焰表示，明年以后全省范圍內將統一使用這個平臺。

　　輸血新機制

　　沒有藥品利潤“以藥養醫”，基層醫療衛生機構如何運行？

　　安徽省采取的辦法是，政府舉辦的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構的經費補助，將采取“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法核定。

　　基層醫療衛生機構收支由縣級財政、衛生部 門負責核定，縣級國庫支付中心按月預撥經費保障其正常運轉。基層醫療衛生服務人員工資水平與當地事業單位人員平均工資水平相當。政府對一體化管理的行政村衛生室承擔的基本公共衛生服務和實行藥品零差率給與補助，按照每1200農村人口補助8000元的標準，為鄉村醫生提供補助。

　　毫無疑問的是，對于鄉鎮及行政村而言，無論是“以藥養醫”時代，還是今后的“政府補償”時代，就業于基層醫療衛生機構都是一個不錯的選擇，正因如此，以前鄉鎮政府搞人員分流，往往將人員分流到了衛生院。因此，在此次醫改中，基層衛生機構的人事改革成了難點。

　　高開焰亦表示，人事制度的改革是醫改的首要難點，在改革人事制度方面，實行全員聘用。所有符合相關規定的人員全部參加定崗競聘，實行合同管理。對分流人員采取統籌調劑、提前退休、三年過渡安置、自謀職業、學習深造等多種安置方式。

　　安徽醫改探路的突破口是基層醫療衛生機構的藥品零差率，但目前還不包括城市醫院。高開焰表示，盡管基層醫療衛生機構的改革可以在補償機制上為城市醫院提供很好的經驗，但城市醫院在藥品價差方面的問題還需要深入研究，一旦改革，需要投入非常大的財力。