各縣（區）人事勞動局，市直各部門、各企事業單位，駐固中央、自治區屬各單位：

　　為了貫徹落實《固原市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》（固政發[2003]27號），特制定了《固原市城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

　　2003年6月12日固原市城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法為了加強固原市城鎮職工基本醫療保險基金的支付管理，規范固原市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）與定點醫療機構、定點零售藥店之間的醫療保險費用結算關系，根據勞動和社會保障部《關于加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見》（勞社部發[1999]23號）和《固原市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》（固政發[2003]27號）的規定，制定本辦法。

　　一、本市城鎮職工基本醫療保險的費用結算管理工作，由市醫保中心統一管理。

　　二、基本醫療保險費用的結算遵循“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則。結算方式是：總量控制，服務單元指標考核，預算定額結算。

　　三、參保人員在本市定點醫療機構門診醫療費用和定點藥店購藥費用，由定點醫療機構和定點藥店憑參保人員身份證、醫療保險證和IC卡從個人帳戶中劃扣。

　　個人帳戶資金不足支付的醫療費用、購藥費用和職工需自付的醫療費用，由職工個人現金結算。個人帳戶支付的醫療費用、購藥費用由定點醫療機構和定點零售藥店計帳，市醫保中心定期按規定與其結算。

　　四、異地居住的退休參保人員、長期駐外一年以上的參保人員，中央、自治區屬、市直單位在五縣工作人員參加市級統籌的，其門診醫療費先由個人墊支，個人帳戶資金按以下辦法報銷：

　　1、當年未住院治療的，其個人帳戶資金按月、季、年憑定點醫療機構門診醫療費用票據和定點藥店購藥票據報銷。

　　2、當年發生住院醫療費用的，在報銷住院醫療費用時，個人帳戶資金用于支付其自付的費用。

　　3、當年未發生住院和門診醫療費用的，參保人員其個人帳戶資金可接轉下年使用。

　　五、屬門診特定病種的參保人員，其醫療費用實行定額管理，在一個醫療年度內500元以下由職工自付；500元以上由統籌基金和職工個人共同負擔，統籌基金負擔70%，個人負擔30%，在一個醫療年度內統籌基金最高支付限額為2000元，超額部分由參保職工自付。

　　六、辦理家庭病床的參保人員，其醫療費用實行定額管理，每人每月最高限額為職工社會平均工資的10%（我市定額為900元），一個醫療年度內最高定額為2700元，超額部分由參保職工自付。

　　七、參保人員需住院時，須持身份證、醫療保險證、IC卡，填寫住院審批表，經市醫保中心審批后，到定點醫療機構辦理住院手續。參保人員使用個人帳戶（個人帳戶不注入資金的使用現金）或現金支付應由參保人員自付部分的醫療費用，屬統籌基金支付的醫療費用在定點醫療機構掛帳，由定點醫療機構與市醫保中心按規定定期結算。

　　八、不同類別定點醫療機構住院醫療費用定額管理標準由市醫保中心以各定點醫療機構上年度的出院者平均住院日、平均床日費用、平均住院例費用為基數（剔除不屬于基本醫療保險范圍的費用），扣除應由參保人員自負的醫療費用，在綜合考慮基本醫療保險服務質量、物價上漲等因素的基礎上，合理確定不同醫療機構住院醫療費用預算定額。預算定額與定點醫療機構實際發生的住院費用出入較大時，經市醫保中心與定點醫療機構協商，在總量控制范圍內，可做適當的調整。

　　九、除急診、急救等情況以外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。參保職工因急診、急救在非定點醫療機構發生的住院醫療費用，憑醫療保險證、病歷復印件（加蓋醫療機構公章）、身份證、用藥處方、出院小結和急診、急救證明，到市醫保中心按規定報銷符合基本醫療保險的醫療費用。

　　十、參保人員住院時，須先自付起付額。我市起付額標準三級醫院定額為700元，二級醫院定為600元，一級醫院及鄉鎮衛生院定為500元，在同一醫療年度內住院兩次的職工支付額依次降低10%，但一個醫療年度內最多只降低兩次。

　　十一、本市范圍內由一級醫療機構轉往二級醫療機構的參保人員，二級醫療機構只收取住院起付額標準相差部分。轉往本市外住院治療的，住院起付額與本市三級定點醫療機構起付額標準相同。

　　十二、本市外轉診、轉院的醫療費用先由參保人員墊付，出院后持醫療保險證、住院病歷復印件（加蓋醫療機構公章）、身份證、用藥處方、出院小結、醫療費用清單和住院費用收據等有關證明材料到市醫保中心審核；參保人員除自付起付額外，其符合基本醫療保險規定的轉診、轉院醫療費用個人先自付10%，屬基本醫療保險范圍且手續完備的，再按《固原市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》的有關規定報銷。

　　十三、長期居住異地的退休參保人員和駐外一年以上的參保人員，在事先約定的定點醫療機構住院，醫療費用先由參保人員墊付，然后由參保人員持醫療保險證、病歷復印件（加蓋醫療機構公章）、身份證、用藥處方、出院小結、費用清單和住院費用收據等有關證明材料到市醫保中心審核，屬基本醫療保險范圍的住院費用個人先自付10%，再按規定比例報銷。報銷額不超過本市同病種人均住院費用報銷額，超出部分自付；

　　中央、自治區屬、市直單位在本市五縣工作人員參加市級統籌的，在市醫保中心委托的各縣定點醫療機構的住院醫療費用可先由參保人員墊付，出院后持上述有關證明材料到市醫保中心審核，其報銷標準與本市參保人員相同。在本市定點醫療機構、定點藥店發生的醫療費用，按規定實行掛帳制。　　如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在出具上述材料的同時，還必須出具被委托人的身份證。

　　十四、出差和外出學習、探親、旅游等期間，參保人員因病住院治療所發生的醫療費用，屬基本醫療保險范圍的住院費用個人先自付10%，再按規定比例報銷。報銷額不超過本市同病種人均住院費用報銷額，超出部分自付。

　　十五、屬參保人員自費的部分藥品、診療項目、醫用材料等費用，凡不符合基本醫療保險規定的醫療費用，由定點醫療機構和定點藥店向參保人員本人收取。凡未收取而掛帳列入統籌基金和個人帳戶的，市醫保中心不予支付，由定點醫療機構或藥店負擔。

　　十六、定點醫療機構和定點零售藥店要根據網絡建設條件實時或定時上傳相關信息，按月匯總醫療保險費用，每月5日以前將上月已出院參保人員的《醫療費用結算情況表》、醫療費用日清單和參保人員在定點藥店的《購藥費用結算表》、購藥費用清單報市醫保中心。市醫保中心要在接到報表及清單后的10個工作日內，根據基本醫療保險有關規定進行審核，作出準予支付、暫緩支付或不予支付的審核決定。

　　準予支付的，按90%的比例支付，其余10%留作保證金，根據年終醫療服務質量考核指標綜合考核結果支付。

　　暫緩支付的，市醫保中心在決定暫緩支付之日起，15個工作日內作出準予支付或不準予支付的最終決定。

　　不予支付的，由市醫保中心通知定點醫療機構或定點藥店自行負擔。

　　十七、為便于市醫保中心與定點醫療機構、定點藥店對醫療保險醫藥費用往來帳目的核對，定點醫療機構、定點藥店必須建立醫療保險醫藥費用專帳，并在醫療保險財政專戶所在銀行開設醫療保險醫藥費用往來帳戶。

　　十八、定點醫療機構和定點零售藥店須設立基本醫療保險管理辦公室（科），配備相關的人員和設施，熟悉醫療保險政策規定，負責核算參保人員的醫療費用，提供費用計算所需的有關材料，按有關規定與市醫保中心進行結算。

　　十九、定點醫療機構、定點藥店要強化服務意識，提高服務質量。市勞動和社會保障局每年年末將組織有關人員及醫療專家對定點醫療機構、定點藥店的醫療用藥及經營行為進行考核，考核合格者市醫保中心兌付剩余10%費用，不合格者予以扣減，并限期改進，否則取消定點資格。

　　二十、市醫保中心要與定點醫療機構、定點藥店簽定醫療保險服務協議，明確費用審核、結算、支付、控制、爭議處理等辦法，明確雙方的責任、權利和義務。

　　二十一、本辦法由市醫保中心負責解釋。

　　二十二、本辦法自2003年6月1日起實行