第一條　為保障城鎮靈活就業人員基本醫療需求，完善社會保障體系，根據自治區人民政府辦公廳《轉發勞動和社會保障部<關于城鎮從業人員個人繳費參加基本醫療保險有關問題的意見>的通知》、固原市人民政府《關于固原市城鎮職工醫療保險制度改革實施方案》等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于原州區境內男未滿60周歲，女未滿55周歲城鎮個體經濟組織業主及其他從業人員、自由職業者、失業人員及進城務工人員（以下簡稱靈活就業人員）。

　　參加基本醫療保險的靈活就業人員、定點醫療機構、定點零售藥店都均應遵守本辦法。

　　第三條　靈活就業人員就醫、購藥實行定點醫療機構和定點藥店管理。

　　第四條　靈活就業人員憑本人身份證、戶口本（暫住證）原件等有關證件及所在鄉鎮（街道辦事處）出具的證明文件直接到市醫保中心辦理參保登記手續，也可由所在鄉鎮（勞動保障事務所或居民委員會勞動保障工作站）到市醫保中心辦理參保登記手續。若登記事項發生變更，應在當月到市醫保中心辦理變更登記手續。

　　第五條　靈活就業人員基本醫療保險繳費基數按自治區上年度城鎮職工社會月平均工資核定。

　　參保人員可依自己經濟承受能力按繳費基數4%或8%的標準繳納基本醫療保險費，經核定的繳費基數和選擇的繳費標準當年內不做調整。

　　未確立勞動關系的，基本醫療保險費由個人全額繳納；與用人單位確立勞動關系的，由用人單位和個人按比例共同繳納。選擇4%繳費標準的，用人單位繳納3%，個人繳納1%；選擇8%繳費標準的，用人單位繳納6%，個人繳納2%.第六條　選擇4%繳費標準的不建立個人醫療帳戶，個人繳費全部進入統籌基金；選擇8%繳費標準的，建立個人醫療帳戶，從繳費當月起分年齡段按不同比例劃入個人醫療帳戶資金：

　　（一）年齡在44周歲以下（含44周歲）的按本人當月繳費基數的2.8%按月劃入；

　　（二）年齡在45周歲以上（含45周歲）的按當月繳費基數的3%按月劃入；

　　（三）到達職工法定退休年齡的，按8%的標準繳費年限達10年以上（含10年）的以到達退休年齡時繳費基數的3%按月劃入；不滿10年的個人醫療帳戶不劃入資金；

　　（四）參保人員的年齡以上年度12月31日的實足年齡一次核定，當年內不做變動；

　　（五）個人醫療帳戶金額按個人繳費的進度實時計入，結存的本金和利息由銀行定期結算。

　　第七條　統籌基金和個人醫療帳戶分開管理，按各自的支付范圍進行支付，互不擠占挪用。個人醫療帳戶本金及利息歸個人所有，可以結轉使用或依法繼承，但不得提取現金或挪作他用。

　　第八條　個人醫療帳戶資金用于定點醫院的個人普通門診醫保醫療費用、定點零售藥店的個人醫保藥品費用、定點醫院個人自付的住院醫療費用的支付。

　　第九條　靈活就業人員首次參加基本醫療保險的，按時足額連續繳納基本醫療保險費滿6個月后享受基本醫療保險住院統籌基金支付待遇。

　　第十條　參保人員基本醫療費可按月、季、半年或全年為結算期按時向市醫保中心繳納。

　　第十一條　中斷繳費的，從中斷當月起停止支付醫療保險待遇，但個人帳戶原有資金可繼續使用。中斷繳費后續保的，足額補繳中斷期間應繳納的醫療保險費的，實際繳費年限可合并計算；未補繳中斷期間應繳納的醫療保險費的，扣除中斷時間，中斷繳費前后的實際繳費年限，可合并計算。續保時，保險生效時間相應推遲6個月。

　　第十二條　個人繳費參保實際繳費年限達到男30年、女25年，年齡達到國家法定退休年齡的，個人不再繳納基本醫療保險費，享受退休人員基本醫療保險待遇。達到國家法定退休年齡，實際繳費年限達到15年以上的，按達到退休年齡之年時的本市上年度職工社會平均工資為繳費基數補繳到男30年，女25年后可享受退休人員基本醫療保險待遇；實際繳費年限達不到15年，按本市平均壽命計算的余命年數補繳后方可享受退休人員基本醫療保險待遇。

　　國有企業（單位）失業人員在原企業（單位）工齡視同繳費年限，達到國家法定退休年齡，實際繳費年限達到15年以上的，可享受退休人員基本醫療保險待遇；實際繳費年限達不到15年，應以本市上年在職職工平均工資為基數補繳到滿15年。

　　第十三條　已參加城鎮職工基本醫療保險的職工，與原單位解除勞動關系，在市醫保中心辦理變更手續后，以靈活就業人員的方式參保，其原繳費年限可合并計算為實際繳費年限。

　　第十四條　參保人員因患病在定點醫療機構診治的住院醫療費用，先由參保人員自付起付標準以下的醫療費用，起付標準以上的醫療費用屬于甲類目錄藥品和常規檢查的，由參保人員和統籌基金共同負擔。

　　第十五條　本市起付標準三級醫院定為700元，二級醫院定為600元，一級醫院及鄉鎮中心衛生院定為500元。在同一醫療年度內住院兩次以上的參保人員起付標準依次降低10%，但一個醫療年度內最多只降低兩次。

　　第十六條　選擇4%繳費標準的參保人員住院醫療費用中的甲類目錄藥品和常規檢查按不同年齡段的個人自付比例見下表：

　　年齡比例住院費用（甲類）44周歲以下 45周歲以上 退休起付額以上-3000元 40% 35% 30% 3001元-5000元 35% 30% 25% 5001元-10000元 30% 25% 20% 10001元-20000元 25% 20% 15% 20001元以上 20% 15% 10%第十七條　選擇8%繳費標準的參保人員住院醫療費用中的甲類目錄藥品和常規檢查，按年齡以“分段計算，累加支付”的辦法支付，個人自付比例見表：

　　年 齡比例住院費用（甲類）44周歲以 下 45周歲以 上 退休起付額以上-3000元 12% 11% 10% 3001元-5000元 14% 13% 12% 5001元——10000元 17% 16% 15% 10001元-20000元 14% 13% 12% 20001元以上 12% 11% 10%第十八條　參保人員住院使用的乙類目錄藥品及住院期間實施的支付部分費用的診療項目所發生的醫療費用，先由個人自付30%，其余的進入統籌基金，按不同繳費方式規定的比例支付。

　　第十九條　參保人員因病確需轉往市外治療的，經我市二級醫院提出轉院建議，市醫保中心審批后方可轉院，符合基本醫療保險的住院醫療費用個人自付10%后，剩余部分按不同繳費方式規定比例支付。

　　第二十條　參保人員非轉診轉院而外出在異地所發生的醫療費用統籌基金不予支付。

　　第二十一條　靈活就業人員參保后，因患尿毒癥的血透、腹透，器官移植后抗排斥治療，惡性腫瘤中、晚期放、化療可設立門診特定病種進行診治，發生的門診醫療費用，一個醫療年度內設一次起付額500元，屬于基本醫療保險規定的費用統籌基金支付70%，個人負擔30%，轉外治療的個人負擔比例提高10%.不屬于該病種范圍發生的醫療費用統籌基金不予支付。

　　第二十二條　統籌基金一個醫療年度內最高支付限額暫定為3萬元。根據經濟發展和實際運行情況住院起付標準和最高支付限額可做適當調整，調整后由市勞動和社會保障局向社會公布。超出最高支付限額以上的醫療費用，通過大病醫療補助、補充醫療保險及商業保險等途徑解決。

　　第二十三條　建立個人醫療帳戶的靈活就業人員可持《醫療保險證》、IC卡就診購藥。門診醫療費直接從IC卡上扣除，IC卡資金不足時由本人用現金支付。購處方藥須持定點醫療機構開具的專用處方，既可到定點醫療機構購藥，也可在定點藥店購藥。接診或購藥時，接診醫生及藥店工作人員必須查驗核實《醫療保險證》及IC卡。未建立個人醫療帳戶的參保人員門診就診、購藥所需費用由本人用現金支付。

　　第二十四條　定點醫療機構、定點零售藥店和靈活就業人員要嚴格遵守《寧夏回族自治區基本醫療保險藥品目錄》、《寧夏回族自治區基本醫療保險診療項目目錄》、《寧夏回族自治區基本醫療保險醫療服務設施標準》以及相應的管理規定，不符合規定的醫療費用統籌基金不予支付。嚴重違反規定的，取消定點醫療機構和定點零售藥店的資格。

　　第二十五條　醫療保險網絡未開通前，靈活就業人員患病需住院的須填寫審批表，接診醫生及定點醫療機構醫保科室加注意見，報市醫保中心登記備案后辦理住院手續，定點醫療機構憑《醫療保險證》、IC卡及住院審批表收取預付金后進行診治，出院后持《醫療保險證》、IC卡、劃價處方、每日住院費用清單、原始微機收據到市醫保中心審核報銷。參保人員報銷費用所需手續由定點醫療機構無償提供。

　　醫療保險網絡開通后，參保人員憑《醫療保險證》、IC卡由定點醫療機構直接辦理住院手續，定點醫療機構按規定上傳參保人員基本信息。住院所需醫療費：屬于參保人員個人自付部分的，由定點醫療機構向參保人員收取，屬于統籌基金支付的，在定點醫療機構掛帳，由定點醫療機構與市醫保中心按城鎮職工基本醫療保險費用結算辦法的規定定期結算。

　　第二十六條　定點醫療機構要堅持因病施治，合理檢查，梯次用藥，合理治療的原則，嚴格執行物價部門規定的收費標準，切實為靈活就業人員提供高質量、低成本的醫療服務。每日的治療費用要及時清算并告知患者，由患者或患者家屬簽字確認，嚴禁濫開藥，濫用大型物理檢查、開大處方、人情方、暗箱操作等加大醫療費用的現象出現，杜絕隨意放寬入院標準和重癥監護標準而加重患者醫療費用負擔的行為發生。

　　第二十七條　靈活就業人員因工傷、生育、打架斗毆、酗酒鬧事、被他人故意傷害及其他違法犯罪行為所引發的醫療費用，因交通事故、醫療事故、自傷、自殘、自殺等所發生的醫療費用基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第二十八條　若遇自然災害、突發性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范圍危、急、重病患者住院，造成靈活就業人員基本醫療保險基金無力支付時，經市人民政府批準，市財政予以補貼。

　　第二十九條　靈活就業人員有下列行為之一者，住院費用不予報銷；已報銷的醫療費用除追回外，視情節輕重，由市醫保中心報請市勞動和社會保障局給予通報批評，暫停醫療保險待遇。情節嚴重構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

　　（一）將本人《醫療保險證》、IC卡轉借他人就診的；

　　（二）開虛假醫藥費收據、處方冒領基本醫療保險金的；

　　（三）不嚴格遵守基本醫療保險管理辦事程序，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的。

　　（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規檢查、先診治后補處方，采取其他非正常方式或授意醫護、售藥人員作假的。

　　（五）用基本醫療保險基金在定點醫療機構、定點藥店開出藥品進行非法倒賣的；

　　（六）其它違反基本醫療保險管理規定的行為。

　　第三十條　靈活就業人員參加基本醫療保險的同時，必須參加大額醫療補助保險，具體辦法按照城鎮職工大額醫療補助的規定執行。彭陽、隆德、西吉、涇源四縣可根據本縣實際制定相應的實施辦法。

　　第三十一條　本辦法由固原市勞動和社會保障局負責解釋。

　　第三十二條　本辦法自發布之日起執行。

　　二00四年十二月二十日