職工醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和配套工程。只有建立起新型的城鎮職工醫療保險制度，使它和職工養老、失業、工傷、女工生育等保險制度一起，形成比較完善的社會保障體系，才能使職工的基本生活得到較好的保障，促進經濟發展和各項改革繼續深入進行。現根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度改革的決定》（國發〔1998〕44號）精神，對我區城鎮職工基本醫療保險制度改革提出如下實施意見。

　　一、改革的目標和基本原則

　　醫療保險制度改革的目標是：從1999年起在全區范圍內初步建立起適應社會主義市場經濟體制，覆蓋城鎮全體勞動者，實行社會統籌和個人賬戶相結合的職工基本醫療保險制度；逐步形成包括基本醫療保險、補充醫療保險、社會醫療救助以及商業醫療保險等多層次的醫療保障體系。

　　建立城鎮職工基本醫療保險制度的基本原則是：保障職工的基本醫療需求，基本醫療保險水平要與我區社會生產力發展水平和地方財政、企業和職工的實際承受能力相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加社會基本醫療保險，實行屬地管理。

　　基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。

　　二、基本醫療保險實施范圍

　　基本醫療保險實施范圍是：凡在我區境內的城鎮所有用人單位，包括各類企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業、股份制企業、股份合作制企業等）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都必須參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員暫不參加，但應積極創造條件，逐步納入基本醫療保險，具體辦法另行研究制定。

　　基本醫療保險的組織實施，以縣（市）為統籌單位，待條件成熟后，逐步提高統籌層次。中央和自治區所屬單位及其職工按照屬地管理原則參加所在縣（市）的統籌，執行屬地統一政策。

　　三、基本醫療保險基金籌集辦法

　　基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。各地要合理確定當地基本醫療保險籌資水平。用人單位繳費率按照測算的實際比例，一般控制在職工工資總額的6％左右。職工個人繳費率，起步階段按本人工資收入的2％繳納。今后隨著經濟發展和職工工資增加，用人單位和職工繳費率應作相應的調整。

　　基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合，基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部記入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金；一部分劃入個人賬戶，其標準可按用人單位繳費總額的30％左右掌握，具體比例由各縣（市）根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素研究確定。

　　用人單位繳費列支渠道：行政機關和全額預算管理的事業單位（包括醫療機構），由各級財政在預算內資金中列支；其他事業單位按原渠道列支；企業在職工福利費中列支。

　　用人單位和職工個人（發工資時單位代為扣繳）繳納的醫療保險費，按月劃轉到當地社會保險事業管理局在銀行開設的專戶。基本醫療保險繳費基數要嚴格按照國家規定的職工工資總額統計口徑計算，高于自治區上年度職工平均工資300％的，按300％核定繳費基數；繳費工資低于自治區上年度職工平均工資60％的，按60％核定繳費基數。

　　四、基本醫療保險費用的給付辦法

　　各地要根據籌資水平合理確定基本醫療保險的支付水平，并制定相關的支付范圍和標準。要明確統籌基金和個人賬戶各自的支付范圍，分別核算，不能互相擠占。個人賬戶主要支付起付線以下的醫療費用或門診醫療費用及定點藥店的購藥費用，也可用于使用統籌基金時個人自負部分的醫療費。統籌基金主要支付起付線以上和最高支付限額以下的醫療費用或住院醫療費用。統籌基金和個人賬戶分開管理的方式，可采用按費用劃分、按門診住院劃分和按病種劃分等幾種形式，具體辦法，各縣（市）要從實際出發，考慮本地區管理手段和經濟條件自行研究確定。

　　個人賬戶原則上要實行社會化管理，社會化管理目前確有困難的，可以暫時委托用人單位代管。個人賬戶資金只能用于支付本人的醫療費用，其本金和利息歸個人所有，節余歸己，超支自理，可以結轉使用和繼承，但不能提取現金或挪作他用。職工本人因工作調動，個人賬戶應隨同工作關系一并劃轉，繼續使用。

　　要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在當地上年度職工平均工資的10％左右，最高支付限額原則上控制在當地上年度職工平均工資的4倍左右。統籌基金最高支付限額是指一個年度內從統籌基金中支付醫療費用的總額。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付。患者在使用統籌基金時，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可通過建立企業補充醫療保險和商業醫療保險及社會救助等制度，采取多渠道籌集的辦法解決。為了鼓勵職工節省醫療費用，各地要研究探索建立科學合理的獎勵機制。社會統籌基金、個人賬戶、起付標準、最高支付限額及統籌基金中個人負擔比例的具體管理辦法，由各市、縣研究確定。

　　五、基本醫療保險基金的管理和監督

　　基本醫療保險費用的支出要實行總量控制，堅持“以收定支、收支平衡”的原則，各地不得相互攀比，盲目提高待遇水平。基本醫療保險基金納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，基金專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　醫療保險費用要及時按規定劃轉和結算，保證基金的及時足額支付。要建立統籌基金超支預警報告制度。

　　基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人賬戶結存的本金和利息定期進行結算和公布。

　　各地要按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》和《自治區人民政府辦公廳關于加強社會保險基金征繳工作意見的通知》規定，強化基本醫療保險基金征繳工作，保證醫療保險基金及時、足額征繳到位。基本醫療保險費任何單位和個人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫療保險費，違者可按有關規定進行處罰。

　　各級勞動行政部門所屬的社會保險事業管理局負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對基本醫療保險基金和社會保險事業管理局的收支情況進行審計。各市、縣還應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。社會保險事業管理局從事醫療保險工作人員的事業經費經主管部門審核同意并報同級財政部門審批后列入預算，由財政撥款，不得從基金中提取。

　　六、推進醫療機構改革加強醫療服務管理

　　醫療藥品體制改革與職工醫療保險制度改革密切相關，關系到醫療保險制度改革的成敗。醫療和藥品機構改革必須與醫療保險制度改革同步進行，自治區衛生廳、醫藥監督管理部門要盡快制定醫療和藥品改革實施方案。各地、各部門要認真貫徹《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》（中發〔1997〕3號）和自治區黨委、政府的有關規定，盡快推進醫療衛生服務體系結構調整，加快醫療機構改革步伐，規范醫療行為，減員增效，分流富余人員，降低醫療和藥品成本，提高衛生資源的利用效率。要以較少的經費投入，使廣大人民群眾得到基本的醫療服務，并促進醫療衛生事業的健康發展。

　　要認真確定基本醫療保險的服務范圍和標準。自治區人事勞動廳要抓緊會同衛生、財政等有關部門制定基本醫療服務范圍、標準和醫藥費用結算辦法，制定全區統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相關的管理辦法。

　　基本醫療保險要實行定點醫療機構和定點藥店管理，要制定科學合理的醫療保險費用結算辦法。自治區人事勞動廳會同自治區衛生、醫藥、財政等部門，制定全區定點醫療機構、定點藥店的資格審定辦法。各市、縣社會保險事業管理局要根據中西醫并舉，基層專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，商有關部門選擇若干個定點醫療機構（包括中醫醫院）和定點藥店，要同定點醫療機構和定點藥店簽定有關基本醫療保險服務范圍、項目、費用結算等內容的合同，明確各自的責任、權利和義務。各地要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持醫院處方在若干定點藥店購藥。自治區醫藥管理局要組織有關部門制定定點藥店購藥藥事事故處理辦法，及時解決職工購藥出現的問題。自治區和當地勞動行政部門及社會保險事業管理局要組織衛生、物價等有關部門對定點醫療機構和定點藥店的收費和醫療服務等情況進行監督檢查，對違反基本醫療保險有關政策和不認真履行協議規定的，要進行嚴肅處理。

　　各定點醫療機構要根據基本醫療保險用藥、診療項目和醫療服務設施的范圍和標準，制定診療措施，因病施治，合理檢查，合理用藥。定點醫療機構和定點藥店要積極配合社會保險事業管理局對醫療費用進行審查審核，并提供參保人員醫療診治資料及賬目清單。要向社會和職工公布收費標準并接受物價和工商部門的監督，要為職工就醫提供各種便利條件，簡化手續，提高服務質量。

　　各地要本著合理控制費用，方便結算等原則，在綜合考慮基本醫療保險水平、醫療成本控制水平以及管理水平等因素的基礎上，研究制定科學合理的費用結算辦法，加強醫療費用支出管理。

　　各級財政、衛生、勞動、物價等部門要對醫療機構進行經濟運行分析和成本核算，在實行醫藥分開核算，分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術收費價格，體現醫術勞務價值。要積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。

　　七、妥善解決有關人員的醫療待遇

　　離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不納入基本醫療保險社會統籌范圍，按現行辦法管理，其醫療待遇不變，醫療保險費用的籌集仍按原渠道解決，單位支付確有困難的，由同級財政審核同意后幫助解決。具體辦法另行制定。

　　退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。醫療保險待遇和個人負擔部分要給予適當照顧，用人單位繳費劃入個人賬戶的比例要適當高于在職職工，統籌基金中個人負擔的比例也應給予照顧。具體辦法由各市、縣根據本地實際研究確定。

　　破產、拍賣、撤銷等企業在資產清算時，要優先補清欠繳職工的醫療費和預留離退休人員醫療費。按照國家和自治區有關規定，由原單位按照當地離退休人員人均醫療費標準一次性繳納10年的醫療保險費，由當地社會保險事業管理局負責其離退休人員的基本醫療。

　　國有企業下崗職工的基本醫療保險費，由再就業服務中心（站）按照自治區上年度職工平均工資的60％為基數代職工全額繳納。

　　職工因工傷、生育支出的醫療費仍按國家有關規定由原渠道列支，不列入基本醫療保險范圍；已開展工傷、生育保險社會統籌的市縣，其醫療費由工傷、生育保險基金列支。

　　參加基本醫療保險的人員因違法犯罪、酗酒、自殺自殘等發生的醫療費，不列入基本醫療保險支付范圍。因交通事故及醫療事故等支出的醫療費，按國家和自治區有關規定辦理。

　　國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助政策。具體辦法待國家統一規定出臺后另行制定。

　　有條件的企業，經同級財政、勞動等有關部門批準、在參加基本醫療保險并按時足額繳納基本醫療保險費的前提下，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。鼓勵企業職工積極參加商業醫療保險，單位可建立職工投保的激勵機制，適當給予補助。各地要多渠道籌措資金，積極建立醫療保險社會救助制度。企業補充醫療保險、商業醫療保險和社會救助等主要用于支付社會統籌基金最高支付限額以上或其他醫療保險費用。具體辦法由各市、縣研究制定。

　　八、基本醫療保險制度改革的實施步驟

　　全區基本醫療保險制度改革工作總的要求是從1999年初開始，年底基本完成。具體實施步驟是：

　　上半年為準備階段，主要任務是：研究部署醫改工作；各縣（市）對本地區的參統單位、職工人數、財政、企業的醫療費支付水平和經濟承受能力等基本情況進行調查和測算，確定符合當地實際的籌資比例，為制定本地區的醫改實施方案做準備；自治區人事勞動、財政、衛生、醫藥管理等部門要按照國家有關規定，制定我區醫改相關的配套政策。

　　下半年為組織實施階段。主要任務是：各縣（市）在第四季度前將醫療保險制度改革實施方案報自治區人民政府審批；抓好各地醫改方案的組織實施工作，成熟一個實施一個。銀川市、青銅峽市要求先行實施運行。其他各縣（市）力爭在年底前實施運行，年底前實施確有困難的縣（市）最遲在2000年上半年實施運行。

　　2000年至2003年期間，要按照國家總體規劃要求，逐步擴大保險范圍，提高統籌層次，初步建立起符合我區實際的多層次的醫療保障體系。

　　九、加強醫療保險制度改革的組織領導

　　醫療保險制度改革政策性強，涉及面廣，難度大，關系到國民經濟發展和社會穩定，關系到廣大職工的切身利益，必須加強領導，精心組織，密切配合，積極穩妥地進行。

　　各級人民政府要切實加強領導，自治區政府成立由主管領導和有關部門負責人組成的城鎮醫療保險制度改革領導小組，負責全區醫改工作的組織、協調和指導。具體工作由自治區人事勞動廳負責。各市、縣也要成立醫療保險制度改革領導小組，負責研究醫療保險制度改革實施方案和重大問題的決策，協調解決各方面的關系和疑難問題。各市、縣人事勞動部門及社會保險事業管理局按照各自的職能分工負責本地區職工基本醫療保險的實施工作；各級財政、衛生、醫藥管理等有關部門要積極參與，密切配合，相互支持，齊心協力，共同做好職工基本醫療保險制度改革工作；財政、人事、編制等部門要保證社會保險事業管理局開展業務所必需的人員和業務經費。各級社會保險事業管理局要建立健全醫保組織，盡快配備熟悉社會保險政策、懂財務、精通計算機、熟悉醫療衛生管理的專業人員，以利于開展工作。所需人員，可先從有關部門和人事勞動部門內部臨時抽調，也可采取公開、公平、統一考試的辦法從現有行政事業單位中擇優錄取。

　　自治區和各市、縣要在建立健全機構的同時，對醫改工作人員進行業務培訓，要盡快創造條件，建立計算機網絡管理信息系統，提高工作效率，為職工提供方便、快捷、優質的服務，以適應醫改工作的需要。

　　各地各有關部門要適時適度做好醫療保險制度改革的宣傳和政治思想工作，爭取社會各界和廣大職工的理解和支持，確保我區城鎮職工醫療保險制度改革的順利實施。

　　1999年8月25日