2010-10-22 14:50 來源：張曉燕
摘要：社會醫療保險,不僅關系到我國未來人力資源的發展,而且關系到社會的穩定。近幾年來,伴隨著政府對民生的關注,醫療保險制度的改革成為舉國關注的焦點。2009年最新醫改方案出臺,我國醫療保險制度又開始了新一輪變遷。從制度變遷理論的角度出發,以社會醫療保險為主線,研究了我國社會醫療保險制度的變遷機理,并在新醫改方案制度框架的指引下,探索了完善我國社會醫療保險的路徑選擇。
關鍵詞：醫療保險;制度變遷;機理分析
1 我國社會醫療保險制度變遷機理
1.1政府構建醫療保險制度的雙重邏輯引發社會醫療保險制度變遷
國家是制度的最大供給者,但是因為受競爭約束和交易費用約束,國家作為博弈規則的提供者,同時也是醫療保險制度變遷中的利益主體。一方面國家追求自身組織的租金最大化,另一方面,國家要降低交易費用使社會產出最大化。所以,在醫療保險制度變遷過程中,作為國家統治代理人的政府,并非完全依照制度均衡與否和需求大小決定是否進行制度創新,而是在有限理性條件下追求自身利益和效用最大化。所以在不同制度環境下,國家會根據自己的效用函數來調整制度安排。
在上世紀50年代,新中國剛剛成立,在城鎮,對大部分職工的醫療費用實行公費醫療和勞保醫療,在農村,實行農民個人與農業合作社共同出資繳費的農村合作醫療,在這種財政型的醫療保險體制下,個人基本上不負擔任何醫療費用。但是由于缺乏對患者和醫療部門的監督,致使患者傾向于多消費、高消費,無形中造成了醫療資源配置的扭曲和使用無約束的慣性。這種財政型的保險制度安排效率低下,無力及時分散風險、彌補損失,導致國家為此所支付的制度成本遠遠超過所獲得的收益,影響了政府自身利益的最大化。所以,我國政府在社會醫療保險制度安排上,處于兩難的境地,一方面社會醫療保險體系要有效地保障全體國民的身體健康,使國民滿意;另一方面又要將醫療開支控制在一個可以接受的范圍內,避免出現醫療保障的財務危機, 以致于影響宏觀經濟的健康發展和國民的身體健康。為了減輕財政負擔,政府通過強制性政策工具決定了醫療保健的傳遞和融資制度,但是在維護自身利益最大化和社會利益最大化的博弈中,并沒有找到一個良好的平衡點。20世紀80年代以后,我國在醫療體制改革中對衛生醫療機構的制度安排呈現出財權與事權的嚴重不平衡。政府對醫院投入的相對不足,導致醫院在經營管理上,通過以藥養醫的方式來維持運行,而醫療保險制度中私人財政的主要融資方式,加重了患者個人的經濟負擔,這種體系雖然滿足了政府利益最大化的需求,卻損害了公眾的利益,國家的暴力潛能沒有得到公平的分配,由此具有掠奪性質。此時,為追求“權威最大化”,我國醫療保險制度又開始了進一步變遷。
1.2產權制度變革推動社會醫療保險制度變遷
市場的有效性意味著充分界定和行使產權,創造一套促進生產率提高的約束變量。面對信息不完全的市場,產權結構及其行使并得到確認能夠降低或完全消除不確定性。制度創新的一個重要內容就是產權結構的創新。同時,技術的變化、更有效率的市場的拓展等最終又會引致與原有產權結構的矛盾,于是形成相對無效率的產權結構。如前所述,社會醫療保險體制是依托一定的產權制度而建立起來的,產權制度的變革自然帶動醫療保險制度的變革。在計劃經濟體制下,勞保醫療的經費雖然是由企業承擔,但是企業是統負盈虧的,企業在其中并無自身利益,負擔輕的企業,多出的利潤上交國家,負擔重的則是由國家補貼,由國家承擔損益后果;在市場經濟體制下,伴隨著企業法人結構的建立,企業逐漸轉化成為相對獨立的經濟實體,實行自負盈虧,社會福利與單位福利混同安排的格局已難以為繼,對于企業來說,尤其是中小企業,按規定提取的醫療經費只能應付一般疾病的開支,若是遇到危急的大病、重病,不但無法保證職工的巨額醫療費用,而且還會危及企業的生存與發展,許多企業陷入了維持簡單再生產與保障職工醫療不能兩全的境地。在農村,隨著家庭聯產承包責任制的確立,農村的經營體制發生了徹底的變化,農村合作醫療也喪失了賴以生存的經濟基礎,因缺乏新制度的及時供給而逐漸走向解體。非國有或集體所有的產權形式,同時也改變了國家的運行模式,而外部潛在競爭者所形成的強大競爭壓力,改變了國家實現其效用函數的環境和條件,國家效用函數中的成本收益對比發生變化,使國家實現效用最大化的行為受到了約束,國家開始在醫療保險產權邊界上逐步退讓,由此,我國產權制度經歷了從國家壟斷產權安排到產權多元化方向發展的制度變遷過程,這也決定了我國社會醫療保險制度在建國以后經歷了由傳統計劃經濟體制下的國家財政型保險制度向市場經濟體制下的社會保險制度變遷。
總之,政府通過控制產權制度,牢固地控制醫療保險制度變遷的方向和規模,使其朝著實現國家利益最大化的方向發展。
1.3認知的轉變促使社會醫療保險制度創新
作為整體經濟制度的一部分,醫療保險制度安排與政治意識形態密切相關,以致改革反過來受到了制約。諾思的國家理論和產權理論都表明,由國家界定的有效產權可以提高經濟績效,但這卻無法解決人的深層次的思想問題。在我國,政府決定和主導了保險制度的變遷,政府對醫療保險的認識和理解,決定了保險在政府社會發展戰略、效用目標函數中的位置和排序。在我國醫療保險的歷程中,經歷了一次認知的回歸過程,那就是政府主導到市場主導再到政府為主導、市場為補充的過程,這樣的變遷過程,也是政府乃至社會對社會醫療保險認知的變化過程。在計劃經濟下,天下為公的思想貫穿于整個社會體系當中,對于醫療保險,由國家提供成為理所應當的事。市場化改革以后,對市場的膜拜,建立起了一切 “以經濟建設為中心”的意識形態,經濟管理手段涵蓋了幾乎一切領域。對改革者來說,將局部有效的意識形態擴大到改革的困難領域,是短期成本最小的。但是由于信息不對稱和社會科學知識不足,政府親手培育的既得利益集團膨脹到影響社會安定(如藥品市場腐敗等)。諾斯指出,在發展新的意識形態以適應變化了的經驗之前,必須有一個經驗和意識形態不一致的積累過程。由于市場規則的誤用,造成了國家制度合法性的損失,加大了公眾遵從的成本,這引發了政府對醫療保險制度的思考和新的認知,誘發了我國醫療保險制度的進一步變遷。
2 我國社會醫療保險制度變遷的路徑選擇
2.1完善社會醫療保險的法律法規,促進醫療保險法的盡快出臺
我國醫療保險制度改革實施時間不長,相關法律法規尚不完善,盡管我國在社會保險領域已頒布大量的行政法規、規章和相關文件,但并不配套。1995年10月1日頒布的《中華人民共和國保險法》,主要是針對商業保險而制定,對我國不斷變化的社會醫療保險制度的指導意義并不大,目前關于社會醫療保險的法律規定主要來自于《中華人民共和國勞動法》。隨著醫療保險制度改革的不斷深化,醫療保險立法的相對滯后使得社會醫療保險強制性偏弱,一些用人單位拒不參加法定社保,或長期拖欠保費。城鄉之間,地區之間,機關、事業單位、企業之間社保制度缺乏銜接,商業保險由于缺乏對醫療服務定價和對醫療衛生資源有效利用實施監控的法定權利,無法通過正常渠道了解醫療服務各個環節的價格執行和被保險人健康和治療的真實情況,起不到社會醫療保險的補充作用。這嚴重影響我國醫療保險管理工作向縱深發展,迫切需要從法律的高度加以規范。2008年底提請審議的《社會保險法(草案)》,是一部與群眾利益密切相關的重要法律,其即將出臺,對于完善我國的社會醫療保險制度具有重要的意義。但由于醫療保險的復雜性,從制度需求來看,我國仍需要一部統一的專門性的醫療保險法,根據我國目前的實際情況,建立具有彈性和包容性的醫療保險制度,包括參保范圍、醫療保險繳費、醫療費用結算和醫療費用報銷的制度安排,保障各類職工、自雇人、自由職業者和居民都可以參保,實現參保范圍最大化。
2.2拓寬社會醫療保險籌資渠道,確立政府資金投入的有限責任
社會醫療保險,基本特征是其強制性、非營利性和國家的社會保護責任。建國初期,國家財政責任的分散,導致了不同企業和單位之間醫療負擔畸輕畸重,市場化改革以后,特別是1998年以后,為了彌補政府投入的不足,政府矯正了我國醫療保險的籌資模式,讓非營利性的公立醫療機構按市場機制運作。政府籌資模式的矯正過正使政府責任缺位,沒有盡到社會保障責任,引發社會的不滿。醫療服務作為一種公共產品,理應由政府來提供,但是,由于政府職能是有限的,當政府面臨復雜和多元的環境,也存在不可治理性。加之,政府作為醫療保險制度的一方利益主體,也會追求自身利益最大化,自身也存在著失靈。所以,在醫療保險制度變遷的過程中,政府應做好“裁判員”的角色,在醫療保險籌資融資方面,找到一個平衡點,既要避免出現建國初期國家大包大攬的局面,又要防止政府責任的缺位。目前,我國醫療保險籌資融資主要依靠國家、企業、個人三方,采取個人賬戶與社會統籌相結合,雖然引入了企業和患者個人責任,但是,社會的參與面還過窄,基金增值渠道也比較單一,全國各地醫療保險統籌基金的統籌層次多是地市范圍,參保人數有限,基金相對比較分散,抵御風險能力相對較弱,難以充分體現社會保險性質和國家社會福利責任。因此,醫療保險制度的變遷,應拓展參與范圍,鼓勵社會資金的流入,一方面,通過稅收的方式來增加醫療保險的籌資規模,調節個人或某些行業的過高收入,計入醫療基金賬戶。另一方面,通過對保險公司的保費收入減免營業稅的形式,鼓勵商業醫療保險事業的發展,提高商業保險公司自身素質,借助商業保險的資金,發揮其補充作用,做到與商業保險的融合。同時,在制度環境允許的情況下,還可以引入國外資金,以提高我國的社會醫療保障水平。
2.3加強社會醫療保險信息建設,降低交易費用
在我國的市場化改革中,有限理性經濟人追求利潤最大化,是不可避免的,但是,過多的“道德風險”會使市場失靈,所以,亟需一種制度安排去讓人們合法合理的追求利益最大化,規制人們之間的相互關系。由于信息的失衡會增加制度的運行成本和醫療市場中各主體的交易成本,導致道德風險和逆向選擇,因此,加強信息的透明度和可及性是醫療保險制度完善的必不可少的內容。而加強信息的透明度最重要的方式就是加強各方的監督,目前,我國醫療保險的監督主要由行政管理部門、專職經濟部門監督組成,社會監督薄弱。所以,鼓勵社會參與監督,對于完善我國的醫療保險制度具有重要作用。首先,要建立第三方審核制度,由于醫療知識具有很強的專業性,普通民眾對于醫療服務的監督是乏力的,因此,引入專家隊伍,建立專家醫療咨詢、評價和監督體系,保險部門通過委托專家對醫療服務的數量、制度以及醫療費用的支付進行監督,避免醫生與患者合謀,來遏制誘導需求,以此完善對醫療服務信息的監督。總之,專家隊伍的介入可以加強醫療保險機構對信息的掌控,改變醫療保險方的被動地位。對于對保險方的監督,應探索建立健全由政府機構、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等多方代表參與的醫療保險社會監督組織,加強對基本醫療保險管理、服務、運行的監督,在監督中發現不足,來促進制度創新。
2.4加強宣傳教育,發揮意識形態作用
中國整個市場化改革的過程實際上也是中國主流意識形態對社會主義經濟制度和非公有制經濟的認識的轉變過程,而意識形態的逐步轉變也為社會醫療保險制度變遷打下了良好的基礎。通過意識形態的改造和引導,有助于促進人們發揮創造性能力,克服懶惰與機會主義傾向,會促進個人與他人達成一致,解決普遍存在的“搭便車”等機會主義行為的難題,因此。我們應該借鑒諾思的意識形態理論,重視意識形態的特殊作用,加強意識形態的宣傳,使醫、患、保險三方都具有良好的道德來約束逆向選擇,道德風險等行為,降低制度的交易費用。另外,加強正確的輿論導向的宣傳,使醫療保險這項惠民政策深入人心,真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,從而推動我國醫療保險制度變遷的進程,使醫療醫療保險制度得到進一步完善。
參考文獻
[1]Douglass C.North. Institutions,Institutional Change and Economic Performance[M].Cambridge University Press,1990.
[2][美]道格拉斯•C•諾斯著,陳郁,羅華平等譯. 經濟史中的結構與變遷[M].上海:上海人民出版社,1994.
[3][美]道格拉斯.C.諾思諾,劉守英譯.制度、制度變遷與經濟績效[M].上海: 上海三聯書店,1994.
[4][美]諾斯,托馬斯.西方世界的興起[M].北京:華夏出版社,1989.
[5]盧現祥.西方新制度經濟學[M].北京:中國發展出版社,1996.
[6]林毅夫.關于制度變遷的經濟學理論:誘致性變遷與強制性變遷[A]. 財產權力與制度變遷[M].上海:上海三聯書店,1991.
[7][美]道格拉斯•諾思,羅伯特•托馬斯.1973:西方世界的興起:新經濟史[M].北京:華夏出版社,1989.
[8][美]L•E•戴維斯,D•C•諾斯.度變遷的理論:概念與原因[A].財產權利與制度變遷—產權學派與新制度學派譯文集[C].上海三聯書店,1991.
[9]周綠林,李紹華.醫療保險學[M].科學出版社,2006.
[10]盧祖洵 .社會醫療保險學[M].北京:人民衛生出版社,2003.
[11]楊虎濤.政府競爭對制度變遷的影響機理研究[D].武漢大學博士學位論文,2004.
[12]黃少安,劉海英.制度變遷的強制性與誘致性[J].經濟學動態,2006,(4).
